Рубцюючий пемфігоїд - аутоімунне відшаровування ділянок епідермісу зі збереженням міжклітинних зв'язків у осіб похилого віку. Страждають переважно слизові оболонки, рідше спостерігається одночасне ураження шкіри і слизових, ще рідше - ізольоване ураження шкіри. Первинним елементом є напружена прозора везикула з результатом в ерозію і рубцювання. Діагностує пемфігоїд дерматолог на підставі клінічної картини, біопсії ураженої ділянки зі звичайною, імунофлюоресцентною, імуноелектронною мікроскопією. Застосовують імуноблоттинг та імунопреципітацію. У лікуванні використовують глюкокортикоїди, цитостатики, системні ензими, вітамінотерапію. Зовнішньо призначають антисептики і протизапальні засоби.
Загальна інформація
Рубцюючий пемфігоїд - хронічний доброякісний геронтологічний бульозний дерматоз слизових і шкіри без акантолізу. У патологічного процесу багато синонімів, але найчастіше рубцюючий пемфігоїд називають булезним синехіальним дерматозом через те, що в клінічній картині переважають склерозуючі зміни на шкірі і слизових оболонках. Особливістю пемфігоїда є виникнення булл в одному і тому ж місці протягом тривалого часу, що зумовлює розвиток рубців. Якщо патологічний процес локалізується на кон'юнктиві, результатом може стати сліпота. Рубцюючий пемфігоїд - рідкісний дерматоз. Захворювання має гендерне забарвлення, жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків. Вікові рамки - від 46 до 90 років, проте описані окремі випадки виникнення патологічного процесу у дітей. Рубцюючий пемфігоїд зустрічається на всіх материках і географічних широтах, не володіє сезонністю, не має расових особливостей.
У дерматологічну практику поняття «рубцюючий пемфігоїд» прийшло разом з терміном «буллурений пемфігоїд» у 1953 році. Пріоритет належить американському дерматологу В. Леверу, який виділив групу пемфігоїдів з усіх бульбашкових дерматозів, ґрунтуючись на відсутності акантолізу і доброякісності течії. Через десятиліття фахівці встановили аутоімунний характер патологічного процесу, визначивши імунну характеристику білків-мішеней. В даний час створена «тваринна модель» цього захворювання, здійснено клонування генів, що має величезне значення для трансплантації уражених тканин. Актуальність пемфігоїду в дерматології пов'язана з необхідністю його точної та своєчасної діагностики з метою профілактики серйозних ускладнень (сліпота, ектропіон, стріктури стравоходу і статевих органів).
Рубцюючий пемфігоїд
Причини рубцюючого пемфігоїду
Точна причина захворювання досі залишається невідомою. Патогенез пемфігоїда розглядається в якості аутоімунного процесу, при якому імунні комплекси розташовуються під базальною мембраною епідермісу і обумовлюють процес рубцювання. При впливі на шкіру і слизові ендогенних або екзогенних патологічних антигенів починається вироблення антитіл до білків базальної мембрани епідермісу. До числа ендогенних факторів відносять застосування лікарських препаратів, у тому числі очних крапель і стоматологічних паст. До найбільш вірогідних екзогенних факторів, які провокують виникнення рубцюючого пемфігоїду, зараховують епіляцію ресниць, невдалу корекцію прикусу брекетами і тривалу надмірну гіперінсоляцію.
Чужорідні антигени, що потрапили на шкіру і слизові або проникли в кров, утворюють аутоімунні комплекси, що фіксуються в певній ділянці базальної мембрани, а саме в тому місці, де в подальшому утворюються булли. У 70% випадків при рубцюючому пемфігоїді імунними комплексами вражаються слизові, значно рідше шкіра і слизові, тільки близько 1-3% припадає на ізольоване ураження шкіри.
Слизова оболонка складається з 4-х шарів: мембрана з базальними полудесмосомами, прозора зона, щільна зона і суббазальна мембрана. IgG і IgA вражають найменш міцну прозору зону, що реагує на патогенний вплив утворенням булл. Саме в прозорій зоні виникає аутоімунний процес, опосередкований Т-лімфоцитами, які активують В-лімфоцити і запускають процес запалення в епідермісі і дермі. Починається вироблення провоспалювальних цитокінів, в тому числі і ФНО, що активують антигенну реактивність В-лімфоцитів і руйнують мембрану.
У базальному шарі епідермісу порушується зв'язок між відростками епідермальних клітин через виникнення безлічі запальних вакуолів між ними. Зливаючись, вакуолі утворюють бульбашку між шаром з полудесмосомами і щільним шаром мембрани. Ця бульбашка наповнена запальним ексудатом і прикрита незміненим епідермісом. З часом бульбашка некротизується, за рахунок регенеративних процесів в епідермісі його дно вистилається новими клітинами. Таким чином, бульбашка перетворюється на внутрішньоепідермальну везикулу без процесу акантолізу, а тільки за рахунок руйнування міжклітинних зв'язків з їх подальшою регенерацією.
Аутоімунна реакція при пемфігоїді, що рубає, постійно стимулюється новими імунними комплексами, які виробляються у відповідь на циркулюючі в крові аутоантітіла. Однак кількість імунних комплексів з часом зменшується, і виникнення нових булл стає менш інтенсивним. Одночасно Т-лімфоцити і цитокіни стимулюють процеси проліферації епідермальних клітин, що становлять основу рубцевої тканини пемфігоїду. Аутоімунні процеси підтверджуються гістологічними дослідженнями і даними РІФ, які при розвитку пемфігоїда, що рубає, констатують наявність IgG в 70% біоптатів слизової порожнини рота. У 1% досліджуваного матеріалу виявляється поєднання IgG і IgA в області базальної мембрани. Після виникнення булл і їх рубцювання IgG і IgA визначаються в крові лише у одиничних пацієнтів з рубцюючим пемфігоїдом.
Симптоми пемфігоїда
Відмінною особливістю клінічної картини патологічного процесу є поява первинних елементів на слизових порожнинах рота і кон'юнктиви. Крім того, при пемфігоїді вражаються слизові оболонки носової порожнини, ковтки, стравоходу і статевих органів. У 30-50% пацієнтів з рубцюючим пемфігоїдом вражається шкіра. Найбільш серйозною є локалізація булл на кон'юнктиві. Патологічний процес починається з гіперемії, набряку і хворобливості кон'юнктиви в поєднанні зі світлобоязнею. Потім висипають підкон'юнктивальні бульбашки розміром з булавкову головку.
Були з щільними кришками, напружені, наповнені серозним або геморагічним вмістом. Вони існують на слизових 2-3 дні, а потім ерозуються. На їхньому місці з'являються нові бульбашки, які знову розкриваються. У результаті утворюються спочатку ніжні, а потім грубі рубці, що призводять до зморщування кон'юнктиви, спайків кон'юнктивального мішка, втрати рухливості очного яблука. У деяких випадках виникає виворот століття (ектропіон), відбувається рубцева деформація сльозних каналів. Рідко кон'юнктиву вилучають з утворенням білизни.
Булли на слизовій порожнині рота при пемфігоїді не мають настільки серйозних наслідків, викликаючи лише неприємні відчуття при формуванні рубців. Типова локалізація - мигдалини, язичок, м'яке нібо, щоки. При ураженні червоної кайми... можливе звуження ротового отвору (мікростомія). Бульбашкові елементи на слизовому стравоході загрожують розвитком стриктур, які ускладнюють прийом їжі, призводячи до виснаження. Булли на слизовій статевих органів провокують утворення спайок, що перешкоджають нормальному статевому життю, призводять до уретритів. Крім того, існує особлива форма пемфігоїду - локальна, атипова, у вигляді обмежених булл на шкірі кінцівок або волосистої частини шкіри голови, що викликає хворобливість, гіперемію і локальний набряк шкіри. Перебіг пемфігоїда хвилеподібний, багаторічний, без істотного порушення загального стану.
Діагностика пемфігоїду, що рубає
Клінічний діагноз ставиться дерматологом на підставі типової симптоматики, негативного симптому Нікольського (відсутність десквамації при потиранні шкіри), відсутності акантолітичних клітин (клітин Тцанка) в мазку-відбитку з дна ерозії. При необхідності використовують додаткові методи дослідження. Перш за все, беруть біопсію ураженої рубцівським пемфігоїдом ділянки шкіри і слизових і застосовують звичайну мікроскопію, яка виключає акантоліз. Гістологічно відзначають лімфоцитарний запальний інфільтрат у підслизовому шарі дерми, ангіоплазію. Імунофлюоресцентна мікроскопія підтверджує специфічне світіння епідермісу в області базальної мембрани. Імуноелектронна мікроскопія використовує мічені золотом імуноглобуліни, фіксуючи їх розташування. Застосовують так само імуноблоттинг та імунопреципітацію (IgG і IgA).
Диференціюють рубцюючий пемфігоїд з червоним пласким позбаваєм, вульгарною і себорейною бульбашкою, буллепископним пемфігоїдом, синдромом Стівенсона-Джонсона, хворобою Бехчета, хронічною червоною вовчанкою, герпетиформним дерматитом.
Лікування рубцюючого пемфігоїда
Патологічний процес погано піддається терапії. Слід зазначити, що пемфігоїд з локалізацією на кон'юнктиві лікує офтальмолог за індивідуальними схемами із застосуванням протизапальних і розсмоктуючих засобів. Основними препаратами при лікуванні пемфігоїду в сучасній дерматологічній практиці є глюкокортикостероїди, які застосовують всередину за спеціальними схемами, розрахованими з урахуванням тяжкості перебігу захворювання і віку пацієнта, а так само зовнішньо у складі протизапальних мазей, спреїв, кремів, гелів.
Крім того, використовують цитостатики або поєднання гормонів і цитостатиків. Призначають протималярійні препарати і ретиноїди. У важких випадках виправдано застосування імуносупресантів і сульфонів у великих дозах. Показана вітамінотерапія, антигістамінні препарати, біостимулятори, розсмоктуючі засоби. Пацієнтам зі зниженим імунітетом проводять переливання крові і плазми, рекомендують висококалорійну дієту. Сформовані рубці вичерпуються хірургічно з подальшою пластикою дефекту. При необхідності застосовують антибіотикотерапію. Враховуючи вік пацієнтів, обов'язкова консультація онколога, ендокринолога, кардіолога з корекцією супутньої патології та вогнищ хронічної інфекції.
Прогноз пемфігоїда, який рубає, невизначений. В одних хворих захворювання дозволяється спонтанно або на тлі проведеної терапії, в інших спостерігається прогресування патології, незважаючи на своєчасні лікувальні заходи.
