Ретикулярний варикоз
Ретикулярний варикоз - це хронічне захворювання венозної системи, що супроводжується ослабленням тонусу і збільшенням просвіту дрібних підшкірних судин. На шкірі нижніх кінцівок з'являються тонкі ізвиті вени у вигляді сіточки, що зазвичай не приносять суб'єктивного дискомфорту і є виключно косметичним дефектом. Діагностика здійснюється за клінічними даними і шляхом ультразвукового дослідження вен (дуплексне сканування, допплерографія). Лікування проводиться консервативними методами із застосуванням медикаментів, компресійної терапії, мікросклеротерапії та лазеротерапії.
Загальна інформація
Ретикулярний (сітчастий, внутрішньошкірний) варикоз - патологічний стан, що характеризується розширенням підшкірних вен діаметром від 1 до 3 мм. В даний час захворювання розглядається як самостійна нозологічна одиниця, а не стадія розвитку варикозної хвороби нижніх кінцівок, як вважалося раніше. Сітчастий варикоз поширений в популяції і характерний для 30-50% жінок працездатного віку. У вагітних дефект поверхневої венозної мережі виявляють у 80-85% випадків. Чоловіки страждають будь-якими формами хронічної флебопатології вдвічі рідше.
Ретикулярний варикоз
Причини
Етіопатогенез ретикулярного варикозу все ще обговорюється і підлягає подальшому дослідженню. Якщо вторинний процес обумовлений артеріовенозними свищами і тромбозами вищележних відділів судинної системи, що супроводжуються підвищенням тиску у внутрішньошкірній мережі, то первинний (есенційний) ініціюється комплексом внутрішніх і зовнішніх факторів. Серед них найбільшу значимість мають:
- Спадкова схильність. Ризик розширення ретикулярного русла в 6 разів вище при наявності сімейного анамнезу варикозу, що обумовлено низкою генетичних мутацій, що впливають на ремоделювання сполучної тканини. Для дитини, у якої обидва батьки страждають на варикоз, ймовірність розвитку патології в дорослому віці становить практично 90%.
- Кількість вагітностей. Жінки, які мають кілька вагітностей, скаржаться на підшкірний варикоз у 5 разів частіше нерожалих. Дефект стає помітним вже в першому триместрі виношування дитини, наростаючи в міру збільшення терміну гестації. Обтяжуючим фактором стає існування подібних проблем ще до вагітності.
- Підвищене навантаження на ноги. Тривале положення стоячи або сидячи, обумовлене особливостями професії (у хірургів, вчителів, продавців, стюардес, офісних працівників) або способом життя, є незалежним фактором ризику. До вечора ефективність венозного кровотоку у людей, зайнятих «сидячою» роботою або знаходяться весь день на ногах, знижується.
- Часті і тривалі авіаперельоти. Перебування понад 4 годин у салоні літака і сон у кріслі знижують ефективність ретикулярного кровотоку на 40%. Через часті перепади атмосферного тиску стінка венул витончується і втрачає тонус. У сидячому положенні багато м'язів нижніх кінцівок розслаблені, а сухе повітря в салоні провокує зневоднення і згущення крові.
До інших причин варикозу відносять надмірну масу тіла та ожиріння, ендокринні захворювання, шкідливі звички (куріння). Тривалий (понад 3 місяці) прийом жінками естроген-гестагенних контрацептивів веде до флебопатії, обумовленої дегенеративними процесами у внутрішньому шарі судинної стінки. Через зростання гідростатичного тиску у венах нижніх кінцівок ризик патології збільшується при вроджених порушеннях - відсутності (агенезії) або недорозвитку (гіпоплазії) підвздошно-стегнового клапану. Обмежена рухливість стопи, що виникає при носінні тісного взуття на високих підборах, також має значення в ^ патогенезі варикозу.
Патогенез
Патологічні зрушення при внутрішньошкірному варикозі охоплюють вени ретикулярного русла в зоні сітчастого шару дерми. Судини розширюються через порушення в їх стінці - колаген III типу заміщує волокна I типу, що веде до підвищення ригідності і збереження залишкової деформації після навантаження об'ємом. Посилене руйнування ферментами (металопротеіназами) еластину і протеїнів позаклітинного матриксу провокує витончення судинної стінки. Але така форма патології проходить без вузлової трансформації, структурних змін ендотелію і клітинних реакцій запального характеру.
Гемодинамічні порушення - важливий аспект розвитку ретикулярного варикозу. Тривалий застій крові веде до розтягнення стінок підшкірних судин і деформації їх клапанного апарату. У жінок подібні процеси опосередковані гормональним впливом. Зростання концентрації прогестерону у вагітних сприяє зниженню тонусу гладких м'язів судинної стінки, провокує дегенеративно-дистрофічні зміни в структурі колагенових і еластинових волокон. Високі рівні естрогенів, стимулюючи синтез факторів згортання і знижуючи вміст у плазмі антитромбіну, посилюють коагуляцію і провокують застійні явища.
Класифікація
Ретикулярний варикоз входить до структури хронічних венозних захворювань. За найбільш визнаною і використовуваною в клінічній флебології класифікацією CEAP, що складається з декількох розділів (C - клінічний, E - етіологічний, A - анатомічний, P - патофізіологічний), патології присвоюються такі категорії:
- C (клінічний статус пацієнта): C1 - телеангіектазії або ретикулярні вени (S - з наявністю суб'єктивної симптоматики; A - без скарг з боку пацієнта).
- E (походження змін): Ec - вроджений стан; Ep - первинне; Es - вторинне з відомою причиною; En - причина не виявлена.
- A (локалізація ураження): As - поверхневі судини.
- P (наявність порушень ретикулярного кровотоку): Pr - рефлюкс; Po - вікклюзія; Pr, o - рефлюкс і окклюзія; Pn - зміни виявити не вдається.
Представлена класифікація є базовою. Розширений варіант передбачає перерахування всіх суб'єктивних ознак класу C1S і зазначення в розділі P сегмента венозного русла з рефлюксом або окклюзією (1 - ретикулярні судини).
Симптоми ретикулярного варикозу
Клінічна картина складається з об'єктивних і суб'єктивних ознак. Захворювання починається спідволь, при тривалому впливі на організм причинних факторів. Найчастіше єдиним симптомом стають розширені вени на задній і бічній поверхні гомілок. Вони мають синюшне забарвлення, виглядають тонкими і ізвиненими, створюючи на шкірі сітчастий малюнок різної форми. Об'єктивна картина у багатьох пацієнтів доповнюється телеангіектазіями - розширенням внутрішньокожних венул діаметром до 1 мм.
Зазвичай сітчастий варикоз представляє лише косметичний дефект, не приносячи фізичного дискомфорту. Але у ряду пацієнтів спостерігаються і суб'єктивні ознаки, що підтверджують ймовірність хронічного захворювання. До кінця дня або після підвищеного навантаження на ноги починають турбувати втома, тяжкість і ноючі болі в литкових м'язах. Неприємні симптоми можуть доповнюватися незначним зудом і печінням в області розширених судин.
У молодих жінок симптоми посилюються на тлі місячних або перед ними. Стан поліпшується після відпочинку, ходьби, перебування в горизонтальному положенні (з дещо піднесеними нижніми кінцівками). Явних симптомів хронічної венозної недостатності (набряк, трофічні розлади) у пацієнтів з ретикулярним варикозом не спостерігається.
Ускладнення
Згідно з дослідженнями, патологія практично ніколи не трансформується у вузловий варіант варикозної хвороби і рідко супроводжується ускладненнями. Стійкий косметичний дефект, що виникає через підшкірні розширення, є найбільш неприємним наслідком для жінок. Необхідність приховувати його за одягом, неможливість носити сукні і спідниці негативно відбиваються на рівні емоційного комфорту. Широкі поверхневі судини іноді зазнають механічного пошкодження, що створює небезпеку венозних кровотечей, особливо у людей похилого віку.
Діагностика
Постановка попереднього діагнозу базується на аналізі анамнестичної інформації, виявленні скарг пацієнта та об'єктивних змін. З додаткових методів, що уточнюють характер патологічного процесу при ретикулярному варікозі, головна роль відводиться ультразвуковому дослідженню:
- Дуплексне сканування вен. Дозволяє одночасно оцінити морфологію судинної стінки, стан клапанного апарату і параметри гемодинаміки в підшкірній мережі, виявляючи патофізіологічні зміни (рефлюкс, обструкція). УЗДС вен є надійним методом верифікації діагнозу і планування лікувальної тактики.
- Допплерографія. Дає можливість визначити наявність або відсутність кровотоку і оцінити його напрямок. Як і дуплексне сканування, УЗДГ вен вимагає виконання функціональних проб - Вальсальви (затримка дихання з натужуванням), дистальної компресії (з роздмухуваною манжетою), імітації ходьби.
Диференційна діагностика ретикулярного варикозу проводиться з іншими формами хронічної венозної патології (включаючи телеангіектазії), постфлебітичним синдромом, флеботромбозом. Слід виключати судинні мальформації (синдром Кліппеля-Треноне), сітчасте або деревовидне ліведо. Патологія вимагає консультації хірурга-флеболога (судинного хірурга).
Лікування ретикулярного варикозу
Лікувальна тактика при сітківському варикозі передбачає комплексний вплив консервативними і малоінвазивними методами. Загальні заходи зводяться до усунення факторів, що провокують розширення підшкірних судин: боротьбі з надмірною вагою та гіподинамією, адекватним фізичним навантаженням (гімнастика, спорт, плавання), носінню зручного взуття тощо. Специфічне лікування здійснюється наступними способами:
- Компресійна терапія. Відіграє ключову роль у консервативній терапії сітчастого варикозу, усуваючи ретроградний кровотік і патологічну венозну ємність. Проводиться шляхом призначення еластичного бинтування або носіння компресійного трикотажу (гольфи, панчохи, колготи). При розширенні підшкірного русла підійдуть вироби з класом компресії A (профілактичний) і I (лікувальний).
- Фармакотерапія. Основна роль належить веноактивним (флеботропним) препаратам, які належать до базисних медикаментів, що усувають суб'єктивні симптоми, але не зовнішні прояви. Вони підвищують тонус поверхневих вен, знижують проникність стінок, покращують мікроциркуляцію і лімфовідток. У клінічній практиці використовують діосмін, троксерутин, есцин, екстракти (кінського каштана, іглиці), кальцію добезилат.
- Флебосклерозіювання. Полягає в облітерації (закупорці) сітчастих судин шляхом ін'єкційного введення в їх просвіт рідких або піноподібних речовин-склерозантів (полідоканол, натрію тетрадецилсульфат, ксисклерол). Мікросклеротерапія - найбільш ефективний метод усунення косметичної проблеми. Показанням для процедури стає наявність дефекту і бажання пацієнта від нього позбутися.
- Лазеротерапія. Заснована на точковій обробці розширень концентрованим пучком світла (в короткохвильовій зоні інфрачервоного випромінювання). Але ефективність лазерного впливу на підшкірне русло нижче, в порівнянні з телеангіектазіями, тому процедуру зазвичай призначають після сеансів мікросклеротерапії для усунення більш дрібних дефектів.
Обов'язковим компонентом реабілітаційної програми після ін'єкційної та лазерної корекції стає компресійна терапія, що покращує відтік крові, виключає застійні явища. Допоміжне значення в комплексному лікуванні мають фізіотерапія, рефлексотерапія, лікувальна гімнастика.
Прогноз і профілактика
Розширення поверхневих вен для більшості пацієнтів становить тільки косметичну проблему, а тому ніяких негативних наслідків не приносить. Трансформація в типову варикозну хворобу малоймовірна, хоча не можна виключати її паралельне виникнення. Суб'єктивна симптоматика повністю усувається при адекватній терапії, прогноз у всіх випадках сприятливий. З метою профілактики рекомендується правильно харчуватися, підтримувати достатній рівень фізичної активності, виключити статичні навантаження на ноги, регулярно проходити профілактичні огляди у лікаря.