Пупочна грижа
/ treatment/pediatrics/Пупочна грижа - різновид абдомінальної грижі, що характеризується випинанням внутрішніх органів через пупочне кільце. Проявами пупочної грижі служать куляста випуклість в навколопупковій області, що виникає при кашлі або плачі, біль у животі, нудота. Діагностика пупочної грижі проводиться хірургом; при цьому використовуються додаткові інструментальні методи - рентгенографія шлунка, ЕГДС, герніографія, УЗД черевної порожнини і грижового випинання. При пупочній грижі у дітей до 5 років проводиться ЛФК, масаж черевної стінки, загальний масаж. У дорослих, а також за відсутності позитивної динаміки у дітей старше 5 років, методом лікування служить хірургічне усунення пупочної грижі.
Загальна інформація
Пупочна грижа - найбільш часта хірургічна патологія в педіатрії, яка діагностується у 20% доношених і 30% недоношених дітей. Серед дорослих пупочна грижа частіше зустрічається у жінок старше 40 років, складаючи в структурі гриж передньої черевної стінки 5-12%. В оперативній гастроентерології під пупочною грижею розуміють стан, що супроводжується виходом внутрішніх органів (частини кишки і великого сальника) через розширене пупочне кільце за межі передньої черевної стінки.
Пупочна грижа
Причини пупкової грижі
У більшості випадків пупочна грижа з'являється ще в ранньому дитячому віці. Після відпадання пуповини у новонароджених пупочне кільце в нормі змикається, отвір облітерується рубцево-сполучною тканиною. У зміцненні області пупочного отвору важлива роль належить черевним м'язам, які додатково стягують кільце. Поки процеси облітерації пупочного кільця ще не завершені, будь-яке збільшення внутрішньобрюшного тиску може сприяти виходу петель кишечника, великого сальника і черевики в навколопупочний простір. Таким чином відбувається формування пупочної грижі.
Основною причиною виникнення пупочної грижі служить спадкова слабкість черевної фасції. Наявність у одного з батьків в дитинстві пупочної грижі підвищує ризик розвитку аналогічного захворювання у дитини до 70%. Утворенню пупочної грижі в дитячому віці сприяє плач дитини, наполегливі запори, газоутворення в кишечнику, недоношеність.
Іноді поява грижі збігається з початком ходіння дитини, особливо в тих випадках, коли вона занадто рано приймає вертикальне положення. Схильність до утворення пупочної грижі мають діти з вродженим гіпотиреозом, хворобою Дауна, хворобою Харлера, лактазною недостатністю, дисбактеріозом кишечника. Всупереч розхожій думці, утворення пупочної грижі ніяк не пов'язане з технікою обробки пуповини.
У дорослому віці до розвитку пупочної грижі можуть зумовлювати ожиріння, наявність післяопераційних рубців, асцит, надсадний кашель, важку фізичну працю, травми живота. У жінок формування пупкової грижі, як правило, відбувається в період вагітності в результаті розтягнення пупочного кільця, атрофії навколишніх його тканин, зниження опірності черевної стінки до підвищення внутрішньобрюшного тиску.
Переважання пупочних гриж у жінок пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями - більш широкою білою лінією живота, ослабленням області пупочного кільця в процесі вагітності та пологів. У дорослих пупочна грижа часто поєднується з дряблістю живота, діастазом прямих м'язів живота.
Класифікація пупкових гриж
У хірургії пупочні грижі діляться на вроджені і придбані. До вродженої патології належать ембріональні пупочні грижі, зародкові пуповинні грижі (грижі пупочного канатику). Придбані дефекти включають пупочні грижі дитячого віку і пупочні грижі дорослих.
У дорослих розрізняють прямі і косі пупочні грижі. Утворення прямих гриж пов'язане з витонченням поперечної фасції, прилеглої до пупочного кільця. У цьому випадку грижовий мішок виходить у підшкірну клітковину безпосередньо через пупочне кільце. При косих пупочних грижах грижове випинання утворюється над або під пупочним кільцем, проходить через щілину між білою лінією живота і поперечною фасцією (пупочний канал), потім виходить у підшкірну клітковину через пупочне кільце.
За критерієм зміщуваності пупочні грижі бувають вправними і невиправними. Варіантом невиправної грижі є ущемлена пупочна грижа.
Симптоми пупкової грижі
Ембріональні пупочні грижі зазвичай зустрічаються при важких комбінованих вадах, несумісних з життям. При цьому вигляді дефекту фактично спостерігається недорозвиток передньої черевної стінки, через яку виходить грижовий мішок, що містить внутрішні органи (кишечник, печінка). При ембріональних пупкових грижах часто має місце розщеплення грудини, недорозвиток лобкового зчленування, дефекти діафрагми, ектопія серця, ектопія сечового міхура. Загибель дитини, як правило, настає на 3-і стуки життя від перитоніту, пневмонії, сепсису; випадки сприятливого результату поодинокі.
Придбані пупочні грижі протікають набагато сприятливіше. Пупочна грижа у дитини більшою мірою є косметичним дефектом і не супроводжується розгорнутою симптоматикою, не схильна до утиску. Випуклість зазвичай має розміри від 1 до 5 см у діаметрі, стає найбільш помітною при плачі, кашлі, натужуванні дитини. У спокої або в положенні лежачи пупочна грижа практично непомітна.
Раннім симптомом пупкової грижі служить поява в області пупочного кільця невеликого кулястого випинання. Перший час ця випуклість абсолютно безболісна і легко вправляється натисканням на грижове випинання. У міру формування спайок між передньою черевною стінкою і грижовим мішком, випинання стає неупрямованим. Вираженість симптомів пупкової грижі залежить від її розмірів, величини грижових воріт, наявності спайок тощо. При вузьких грижових воротах випадання грижевого мішка супроводжується дискомфортом і абдомінальними болями, нудотою, хронічними запорами.
Пупкові грижі можуть ускладнюватися утиском, запаленням елементів грижевого мішка, копростазом. Ущемлення пупкової грижі супроводжується раптовим різким болем, вираженою нудотою, блювотою, появою крові в калі, затримкою відходження газів і дефекації, неупереністю грижі в горизонтальному положенні, напругою грижового випинання.
Діагностика пупкової грижі
Обстеження з приводу пупочної грижі проводиться педіатром або хірургом. При огляді пацієнта звертає увагу наявність кулястого випинання в навколопупочній області. Іноді в області грижі через витончену шкіру помітні контури кишкових петель і перистальтика. Пальпація пупочного кільця виявляє дефект черевної стінки, грижовий мішок, в який, як правило, входить петля кишки і великий сальник. При плачі дитини, напрузі живота грижове випинання збільшується.
Проведення ендоскопічного (ЕГДС) і рентгенівського дослідження (герніографії, рентгенографії шлунка, рентгенографії пасажу барія по тонкому кишечнику) дозволяє отримати уявлення про вміст грижевого мішка, оцінити прохідність кишечника і вираженість спайкового процесу. Необхідні відомості уточнюються при виконанні УЗД органів черевної порожнини та грижового випинання.
КТ органів черевної порожнини. Невелика пупочна грижа, що містить частину поперечної ободільної кишки
Диференційна діагностика пупочної грижі проводиться з грижею білої лінії живота, метастазами в пупок раку шлунка, екстрагенітальним ендометріозом пупка.
Лікування пупкової грижі
У дітей пупочна грижа може спонтанно регресувати, що пов'язано з фізіологічним зміцненням м'язів живота. Тому до 5-річного віку показано спостереження за пупочною грижею. У цей період рекомендується викладання дітей на животик, призначається тонізуючий масаж передньої черевної стінки, загальний масаж, ЛФК, накладення лікувальної лейкопластирної пов'язки на пупок.
Дорослим і дітям старше 5 років з нерегресувала пупочною грижею показано хірургічне лікування (герніопластика). При пупочній грижі застосовуються два типи операцій - герніопластика місцевими тканинами і з використанням сітчастих імплантів.
При традиційній пластиці проводиться розріз в інфраумбілікальній (підпупковій) складці, виділяється і розкривається грижовий мішок, його вміст вправляється в черевну порожнину, ушивається черевик. Потім формується дублікатура апоневрозу в поперечному або вертикальному напрямку. У пацієнтів з ожирінням і надлишковим шкірно-жировим фартуком одночасно може бути виконана абдомінопластика з перенесенням пупка. Недоліками герніопластики пупочної грижі місцевими тканинами є необхідність тривалого (до 1 року) обмеження фізичних навантажень і велика ймовірність рецидиву.
Герніопластика з установкою сітчастого протезу позбавлена недоліків першої операції. Сітчаста система в цьому випадку може бути встановлена під шкірою над апоневрозом (при великих грижових воротах) або під апоневроз під пупочним кільцем. Даний тип операцій скорочує реабілітацію до 1 місяця, при цьому кількість рецидивів пупкової грижі не перевищує 1%.
Прогноз і профілактика пупочної грижі
Дітьми операція з приводу пупочної грижі переноситься легко, як правило, не ускладнюється рецидивами і дозволяє домогтися хорошого косметичного ефекту. За відсутності лікування пупочна грижа може приймати ускладнений варіант перебігу - ставати невиправною, утискатися тощо.
Заходами профілактики пупочної грижі служать: попередження ситуацій, пов'язаних з натужуванням грудної дитини (надсадного крику і плачу, здуття живота, запорів тощо), раціональне годування, профілактичний масаж і гімнастика, спрямовані на зміцнення черевної стінки, лікування дисбактеріозу кишечника, носіння вагітними дородового бандажа.