Посттравматичний остеомієліт
Посттравматичний остеомієліт - це гнійне запалення всіх елементів кістки, що виникло в результаті травми. Як правило, викликається золотистим стафілококом, що потрапляє в рану безпосередньо в момент пошкодження, під час операції або подальших перев'язок. Зазвичай протікає хронічно, але можливий і гострий перебіг. Проявляється підвищенням температури, лейкоцитозом, болями і ознаками запалення в області травми. При хронічній течії утворюються свищі. Діагноз виставляється з урахуванням клінічних даних і результатів рентгенографії. Лікування - антибіотикотерапія, розтин і дренування гнійних вогнищ.
Загальна інформація
Посттравматичний остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) - одне з найсерйозніших ускладнень, що виникають після відкритих пошкоджень скелета і операцій на кістках. За різними даними в 15-49% випадків розвивається після відкритих переломів і в 3% випадків - після хірургічних втручань. Може виявлятися в осіб будь-якої статі і віку. Ймовірність виникнення збільшується при важких ушкодженнях з руйнуванням кісток і великим пошкодженням м'яких тканин, інтенсивному мікробному забрудненні, несвоєчасній або неадекватній хірургічній обробці, наявності супутніх травм і захворювань, що знижують опірність організму і обтяжують загальний стан хворого.
Посттравматичний остеомієліт
Причини
Причинами розвитку посттравматичного остеомієліту при відкритих переломах є великі ураження навколишніх кісток м'яких тканин, інтенсивне забруднення рани, недостатньо радикальна або занадто пізня первинна хірургічна обробка і відсутність дренажу для відтоку вмісту. Крім того, ймовірність нагноєння зростає у випадках, коли кістка розташована близько до шкіри і погано захищена м'якими тканинами (наприклад, передневнута бічна поверхня великогірцевої кістки).
Післяопераційний остеомієліт пов'язаний з інфікуванням рани в процесі операції. Передбачається, що збільшення кількості нагноєнь після хірургічних втручань в останні роки обумовлено широким поширенням остеосинтезу, а також появою нових штамів хвороботворних мікроорганізмів, стійких до дії антибіотиків.
Факторами, що збільшують ризик розвитку остеомієліту після операцій, є:
- надмірна травматизація м'яких тканин
- нестабільний або недостатній остеосинтез
- корозія металоконструкцій
- наявність осередків прихованої інфекції в організмі пацієнта.
Різновидом даної форми остеомієліту є спицевий остеомієліт - локальне нагноєння кістки при установці апарату Ілізарова або накладенні
скелетного витягнення
.
Патанатомія
Всі види посттравматичного остеомієліту є не місцевим процесом, а захворюванням всього організму, оскільки виникають під впливом комбінації загальних і місцевих факторів і викликають ураження різних органів і систем, в тому числі - розташованих далеко від гнійного вогнища. При остеомієліті запалюються всі елементи кістки: кістковий мозок, надкістка і компактна речовина, а також навколишні м'які тканини, проте первинне запалення обумовлено попаданням патогенних мікроорганізмів у кістковий мозок.
У хворих з відкритими ушкодженнями кісток при нагноєнні зона запалення, як правило, обмежується областю перелому, іноді розвиваються крайові остеомієліти. При великих дефектах шкіри і багатоскільчастих переломах спостерігаються великі гнійні процеси, що захоплюють як всю кістку, так і навколишні м'які тканини. При посттравматичному остеомієліті запалення локалізується в області хірургічного втручання, гнійний процес поширюється по ходу металоконструкції (штифту, цвяха, пластини).
Класифікація
У сучасній травматології та ортопедії виділяють такі різновиди посттравматичного остеомієліту:
- Власне посттравматичний - такий, що розвивається при відкритих переломах.
- Вогнепальний - виникає після вогнепальних поранень.
- Посттравматичний - розвивається після операцій.
КТ стопи. Посттравматичний хронічний остеомієліт п'яточної кістки з наявністю секвестру (червона стрілка) і свищового ходу (синя стрілка).
Симптоми посттравматичного остеомієліту
Для патології характерний хронічний перебіг (хронічний остеомієліт). Спостерігається підвищення температури, за аналізами крові виявляється наростаючий лейкоцитоз. Область рани набрякла, гіперемована, болюча, з рани виділяється гній. Після розтину і дренування запальні явища стихають, кількість гнійного відокремлюваного зменшується, в області післяопераційної рани формується свищ без тенденції до самостійного загоєння. При гострому варіанті посттравматичного остеомієліту відзначаються інтенсивні болі, підвищення температури до фебрильних цифр, явища загальної інтоксикації, значний набряк, прискорення СОЕ, виражений лейкоцитоз і наростаюча анемія.
Діагностика
Діагноз виставляється лікарем-травматологом на підставі клінічних симптомів. Перші рентгенологічні ознаки з'являються лише через місяць після початку захворювання. На знімках виявляється вилученість кінців кісткових відломків, секвестри та осередки деструкції, а також остеопороз навколо металоконструкцій (за їх наявності). При вогнепальному остеомієліті спостерігається звуження кістномозкового каналу, більш виражені перірешта нашарування і зона остеосклерозу. Можливо наявність кісткових порожнин. У навколишніх м'яких тканинах іноді видно металеві осколки.
МРТ стопи. Остеомієліт таранної і великомірцевої кістки з наявністю великої зони деструкції кісткової тканини.
Лікування посттравматичного остеомієліту
Основним завданням лікування є повна ліквідація гнійного вогнища та усунення запалення. Основний метод лікування оперативний - розтин і дренування. Питання про видалення металоконструкцій вирішується в індивідуальному порядку. При локалізованих формах можливе збереження остеосинтезу. При нагноєнні по ходу внутрішньокісткових штифтів показано їх видалення з подальшим монтажем апарату Ілізарова. Під час хірургічного втручання використовують внутрішньовенне або внутрішньокісткове введення антибіотиків.
Для забезпечення сталого відтоку встановлюють системи активного дренування, виробляють постійну аспірацію раневого відокремлюваного. Область нагноєння зрошують нітрофурановими препаратами або антибіотиками. Всі лікувальні заходи здійснюють на тлі антибіотикотерапії, що проводиться з урахуванням чутливості збудника. При великих осередках нагноєння і вираженої загальної інтоксикації антибіотики вводять внутрішньовенно або внутрішньоартеріально. Застосовують іммобілізацію та УВЧ-терапію.
Прогноз і профілактика
Прогноз при посттравматичному остеомієліті залежить від тяжкості ураження, своєчасності і достатньої радикальності лікування, віку хворого, наявності супутніх травм і захворювань тощо. Результатом може стати кістковий дефект, помилковий суглоб, вкорочення або кутова деформація кінцівки. Можливо освіта тривалих свищів. Через рухливість фрагментів в області пошкодження інфекція часто поширюється по кістці, що ускладнює стабілізацію перелому і перешкоджає консолідації відломків.
Ймовірність повного одужання зменшується при застарілих формах посттравматичного остеомієліту, що обумовлено порушеннями трофики, дистрофією кістки і дефіцитом повноцінних м'яких тканин в області гнійного вогнища. Профілактика полягає в попередженні травм, ранній адекватній обробці ран і відкритих переломів, обґрунтованому проведенні хірургічних втручань, дотриманні техніки операцій.