Піометра
Піометра - гнійний ендометрит, що супроводжується скупченням і затримкою в порожнині матки гнійного ексудату. Піометра проявляється яскраво вираженою симптоматикою: температурним підйомом, інтоксикацією, сутичковими болями внизу живота, появою гноевидних білів із запахом. Алгоритм діагностики гнійного ендометриту передбачає проведення гінекологічного огляду, зондування порожнини матки, ультразвукового дослідження, гістероскопії, бактеріологічного посіву виділень. Лікування піометри вимагає усунення закупорки шийкового каналу, евакуації гною і санації порожнини матки, призначення антибактеріальних препаратів, інфузійної терапії, утеротоніків.
Загальна інформація
Піометра - локальне скупчення гноевидного вмісту в матці. Умовами для виникнення піометри служать присутність гноєродної мікрофлори в порожнині матки і порушення евакуації гнійного ексудату внаслідок обструкції цервікального каналу. У гінекології синонімами піометри служать гнійний ендометрит і гнійний метроендометрит. Патологія частіше діагностується у жінок дітородного та менопаузального віку, що тісно пов'язано з етіологією піометри: у першої групи пацієнток вона зазвичай розвивається як ускладнення післяпологового або післяабортного періоду, у другої - як ускладнення раку ендометрія у фазі розпаду. Наслідки піометри можуть ставити під загрозу репродуктивні плани (безпліддя) і навіть життя (септичні ускладнення).
Піометра
Причини піометри
Для формування піометри необхідні наступні фактори: закупорка каналу шийки матки, що перешкоджає відтоку цервікального і маточного вмісту, і приєднання вторинної інфекції, завдяки чому секрет (слиз, серозний ексудат, кров) трансформується в гній.
Обструкція цервікального каналу може бути викликана різною патологією, що створює механічну перешкоду на шляху евакуації вмісту з маточної порожнини: поліпами шийки матки, міомою матки (особливо з розташуванням поблизу внутрішнього зіву), що народжується субмукозним вузлом, розростанням ендометріоїдних вогнищ. Можлива закупорка шийкового каналу чужорідним тілом, що змістилася внутрішньоматковою спіралью, фрагментом плодного яйця (після аборту) або плацентарної тканини (після пологів), згустками крові. Нерідко піометра служить одним із симптомів раку шийки і тіла матки у фазі розпаду. Рубцевий стеноз, що розвинувся внаслідок променевої терапії або агресивних хірургічних маніпуляцій (абортів, РДВ, гістероскопії) також може деформувати і звужувати просвіт каналу шийки матки. У старечому віці піометра може розвиватися на тлі атрофічного стеноза цервікального каналу.
Разом з тим, іноді піометра виникає без стенозу та окклюзії. У цих випадках механізм розвитку патології може бути пов'язаний з функціональними причинами: спазмом шийки матки (часто відбувається після аборту), гіпотонією або атонією матки (виникає на тлі ускладнених пологів).
Найбільш частими фоновими станами, що передують формуванню піометри, виступають гематометра, лохіометра, післяабортий або післяпологовий ендометрит. Матки, що скупчилися в порожнині, і секрети, які не мають відтоку, легко піддаються інфікуванню гноєродною мікрофлорою: стрептококами, стафілококами, кишковою паличкою, які проникають у порожнину матки висхідним шляхом (при гінекологічних маніпуляціях) або низхідним шляхом (при аднекситі).
Симптоми піометри
У своєму класичному варіанті піометра супроводжується яскравими клінічними ознаками. З'являються інтенсивні сутичкові болі внизу живота, рясні гноевидні виділення з вологолища з гнилим запахом, симптоми гнійної інтоксикації (висока температура, нездужання, озноби). При пальпації живота визначається хвороблива пухлинна освіта в області малого тазу. Запідозрити піометру можна в разі зменшення або повного припинення виділень у першу добу після аборту або пологів. Однак така картина зустрічається тільки в половині випадків піометри.
Досить часто, особливо в літньому віці, піометра носить стерту течію. У цих випадках відзначається субфебрилітет, час від часу з'являються гнійні білі, пов'язані з періодичним випорожненням порожнини матки. Іноді піометра протікає безсимптомно і виявляється при проведенні УЗД або на аутопсії.
Якщо піометра розвивається на тлі раку ендометрія, пацієнтку турбують прогресуючі тазові болі з іррадіацією в нижні кінцівки, гнійні виділення з домішкою крові, що свідчать про запущений злоякісний процес і розпад пухлини.
Діагностика піометри
При первинній консультації гінеколог цікавиться скаргами пацієнтки та анамнезом справжнього захворювання (як давно з'явилися патологічні симптоми, чи пов'язані вони з перенесеними пологами, абортом, відомими гінекологічними захворюваннями). Під час огляду на кріслі за допомогою вологих дзеркал можуть бути виявлені мізерні або рясні гнійні виділення з каналу шийки матки. При бімануальному дослідженні визначається збільшена в розмірах, кулястої форми і тестуватої консистенції, болюча матка. Для старечої піометри характерні вікові атрофічні зміни слизової вологолища, укорочення або згладжування шийки матки, атрезія зовнішнього отвору цервікального каналу.
При проведенні діагностичного зондування порожнини матки або її катетеризації витікає гній. У цьому випадку діагноз піометри вже не викликає сумнівів. Отримані виділення підлягають бактеріологічному дослідженню з метою ідентифікації збудника та отримання антибіотикограми.
УЗД органів малого тазу дозволяє виявити причини обструкції шийкового каналу при піометрі: міому, поліпи, ендометріоз, фрагменти плоду або плаценти тощо. Для обстеження порожнини матки зсередини виконується гістероскопія. При отриманні даних за рак ендометрія необхідно проведення роздільного діагностичного вискаблювання порожнини матки і каналу шийки матки або біопсії ендометрія.
Лікування піометри
Діагностування піометри є абсолютним показом до госпіталізації пацієнтки. Першочерговими завданнями є: усунення обструкції цервікального каналу, евакуація вмісту і санація порожнини матки. Якщо причиною піометри стала затримка в порожнині матки залишків плацентарної тканини або частин плоду, проводиться кюретаж з подальшим промиванням порожнини матки антисептичними розчинами. Поліпи цервікального каналу видаляються хірургічним шляхом. При поєднанні піометри і міоми у молодих жінок намагаються обмежитися консервативною міомектомією, однак при розлитому гнійному запаленні матки і неможливості органозберігаючого втручання вдаються до радикального видалення матки: гістеректомії або надвлагалищної ампутації. При раку ендометрія можливості хірургічного лікування визначаються операбельністю процесу.
Після усунення гнійного вогнища і безпосередньої причини піометри призначається парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії, дезінтоксикаційна інфузійна терапія. Поряд з етіотропною терапією призначаються вітаміни, імуностимулятори, спазмолітичні та утеротонічні засоби. Після завершення антибіотикотерапії призначаються фізіотерапевтичні процедури, покликані попередити утворення внутрішньоматкових зрощень. Тривалість лікувально-відновлювального курсу може досягати 1-3-х місяців.
Прогноз і профілактика піометри
У разі неадекватного або несвоєчасного початку лікування піометри можуть виникнути небезпечні для життя ускладнення: пельвиоперитонит, перитонит, сепсис. Перенесена піометра в подальшому може стати причиною невиношування вагітності або маточної форми безпліддя.
Попередженню гнійного ендометриту сприяє грамотне планування вагітності та виключення абортів, санація вологолища перед проведенням внутрішньоматкових маніпуляцій та превентивний прийом антибіотиків після їх виконання, спостереження за жінкою у післяабортному та післяпологовому періоді, своєчасне лікування інфекційно-запальної гінекологічної Профілактика раку ендометрія полягає в регулярному відвідуванні гінеколога та проведенні УЗД-діагностики.