Опущення матки

Опущення матки - неправильне положення матки, зміщення дна і шийки матки нижче анатомо-фізіологічної межі внаслідок ослаблення м'язів тазового дна і зв'язок матки. У більшості пацієнток опущення і випадання матки зазвичай супроводжується зміщенням книги вологолища. Опущення матки проявляється відчуттям тиску, дискомфорту, тягнучих болів внизу живота і у вологині, розладом сечовипускання (утруднення, почастішання сечовипускання, недержання сечі), патологічними виділеннями з вологолища. Може ускладнитися частковим або повним випаданням матки. Опущення матки діагностується в ході гінекологічного огляду. Залежно від ступеня опущення матки лікувальна тактика може бути консервативною або хірургічною.

Загальна інформація

Опущення матки - неправильне положення матки, зміщення дна і шийки матки нижче анатомо-фізіологічної межі внаслідок ослаблення м'язів тазового дна і зв'язок матки. Проявляється відчуттям тиску, дискомфорту, тягнучих болів внизу живота і у вологолищі, розладом сечовипускання (утруднення, почастішання сечовипускання, недержання сечі), патологічними виділеннями з вологолища. Може ускладнитися частковим або повним випаданням матки.

Найбільш частими варіантами неправильного розташування внутрішніх статевих органів жінки є опущення матки та її випадіння (утероцеле). При опущенні матки відбувається зміщення її шийки і дна нижче анатомічної межі, але шийка матки не показується з статевої щілини навіть при натужуванні. Вихід матки за межі статевої щілини розцінюється як випадання. Зміщення матки книги передує її частковому або повному випаданню. У більшості пацієнток опущення і випадання матки зазвичай супроводжується зміщенням книги вологолища.

Опущення матки є досить частою патологією, що зустрічається у жінок різного віку: воно діагностується у 10% жінок до 30 років, у віці 30-40 років виявляється у 40% жінок, а у віці після 50 років зустрічається у половини. 15% всіх операцій на геніталіях проводяться з приводу опущення або випадання матки.

Опущення матки найчастіше пов'язане з ослабленням зв'язкового апарату матки, а також м'язів і фасцій тазового дна і нерідко призводять до зміщення прямої кишки (ректоцеле) і сечового міхура (цистоцеле), що супроводжується розладом функцій цих органів. Нерідко опущення матки починає розвиватися ще в дітородному віці і завжди носить прогресуючу течію. У міру опущення матки стають вираженішими і супутні функціональні розлади, що приносить жінці фізичне і моральне страждання і нерідко призводить до часткової або повної втрати працездатності.

Нормальним положенням матки вважається її розташування в малому тазу, на рівній відстані від його стінок, між прямою кишкою і сечовим міхуром. Матка має нахил тіла кпереду, що утворює тупий кут між шийкою і тілом. Шийка матки відхилена кзаду, утворює по відношенню до вологалища кут, рівний 70-100 °, її зовнішній зев прилегне до задньої стінки вологолища. Матка має достатню фізіологічну рухливість і може змінювати своє становище залежно від наповнення прямої кишки і сечового міхура.

Типовому, нормальному розташуванню матки в порожнині тазу сприяють її власний тонус, взаєморозташування з належними органами, зв'язковий і м'язовий апарат матки і тазового дна. Будь-яке порушення архітектоніки апарату матки сприяє опущенню матки або її випадінню.

Опущення матки

Класифікація опущення і випадання матки

Розрізняють наступні стадії опущення і випадання матки:

• опущення тіла і шийки матки - шийка матки визначається над рівнем входу у вологолище, але не виступає за межі статевої щілини;
• часткове випадання матки - шийка матки показується з статевої щілини при натужуванні, фізичній напрузі, чханні, кашлі, піднятті тяжкостей;
• неповне випаданням тіла і дна матки - зі статевої щілини виступає шийка і частково тіло матки;
• повне випадання тіла і дна матки - вихід матки за межі статевої щілини.

Причини опущення і випадання матки

До опущення матки за межі її нормальних фізіологічних кордонів призводять анатомічні дефекти тазового дна, що розвиваються в результаті:

• пошкоджень м'язів тазового дна;
• родових травм - при накладенні акушерських щипців, вакуумекстракції плоду або вилученні плоду за сідниці;
• перенесених хірургічних операцій на статевих органах (радикальної вульвектомії);
• глибоких розривів проміжності;
• порушення іннервації сечостатевої діафрагми;
• вроджених вад тазової області;
• дефіциту естрогенів, що розвивається в менопаузу;
• дисплазії сполучної тканини та ін.

Факторами ризику в розвитку опущення матки та її подальшого випадання служать численні пологи в анамнезі, важка фізична праця і підйом тяжкостей, літній і старечий вік, спадковість, підвищений внутрішньобрюшний тиск, викликаний ожирінням, пухлинами черевної порожнини, хронічними запорами, кашлем.

Найчастіше в розвитку опущення матки відіграє роль взаємодія ряду факторів, під впливом яких відбувається ослаблення зв'язково-м'язового апарату внутрішніх органів і тазового дна. При збільшенні внутрішньобрюшного тиску матка витісняється за межі тазового дна. Опущення матки тягне за собою зміщення анатомічно тісно пов'язаних з нею органів - вологолища, прямої кишки (ректоцеле) і сечового міхура (цистоцеле). Ректоцеле і цистоцеле збільшується під дією внутрішнього тиску в прямій кишці і сечовому міхурі, що викликає ще більше опущення матки.

Симптоми опущення і випадання матки

За відсутності лікування опущення матки характеризується поступовим прогресуванням зміщення органів малого тазу. У початкових стадіях опущення матки проявляється тягучими болями і тиском внизу живота, хрестце, попереку, відчуттям чужорідного тіла у вологині, диспареунією (болісним статевим актом), появою білей або кров'янистих виділень з вологолища. Характерним проявом опущення матки служать зміни в менструальній функції за типом гіперполіменореї та альгодісменореї. Нерідко при опущенні матки відзначається безпліддя, хоча не виключається і настання вагітності.

Надалі до симптомів опущення матки приєднуються урологічні розлади, які спостерігаються у 50% пацієнток: утруднене або учащене сечовипускання, розвиток симптому залишкової сечі, застій у сечовидільних органах і надалі - інфікування нижніх, а потім і верхніх відділів сечовидільного тракту - розвиваються цистит, пієлонефрит, сечокам'яна хвороба. Тривалий перебіг опущення і випадання матки веде переростягненню сечовиків і нирок (гідронефрозу). Часто зміщення матки книзу супроводжується недержанием сечі.

Проктологічні ускладнення при опущенні і випаданні матки зустрічаються в кожному третьому випадку. До них належать запори, коліти, недержание кала і газів. Нерідко саме тягісні урологічні та проктологічні прояви опущення матки змушують пацієнток звертатися до суміжних фахівців - уролога та проктолога. При прогресуванні опущення матки провідним симптомом стає самостійно виявлювана жінкою освіта, яка виступає зі статевої щілини.

Виступаюча частина матки має вигляд блискучої, матової, потрісканої, сідненої поверхні. Надалі, в результаті постійної травматизації при ходьбі, вибухаюча поверхня нерідко вилучається з утворенням глибоких пролежнів, які можуть кровоточити і інфікуватися. При опущенні матки розвивається порушення кровообігу в малому тазу, виникнення застійних явищ, ціаноз слизової оболонки матки і набряк прилеглих тканин.

Нерідко при зміщенні матки нижче фізіологічних меж стає неможливим статеве життя. У хворих з опущенням матки часто розвивається варикозна хвороба вен, переважно нижніх кінцівок, внаслідок порушення венозного відтоку. Ускладненнями опущення і випадання матки також можуть служити ущемлення матки, що випала, пролежні стінок вологолища, ущемлення петель кишківника.

Діагностика опущення і випадання матки

Опущення і випадання матки може бути діагностовано на консультації гінеколога під час гінекологічного огляду. Для визначення ступеня опущення матки лікар просить пацієнтку потужитися, після чого при вологоліщному і прямокішковому дослідженні визначає зміщення стінок вологолища, сечового міхура і прямої кишки. Жінки зі зміщенням статевих органів ставляться на диспансерний облік. В обов'язковому порядку хворим з такою патологією матки проводиться кольпоскопія.

У випадках опущення і випадання матки, які потребують проведення органозберігаючих пластичних операцій, і при супутніх захворюваннях матки в діагностичний комплекс включаються додаткові методи обстеження:

• гістеросальпінгоскопія та діагностичне вискаблювання порожнини матки;
• ультразвукову діагностику органів малого тазу;
• взяття мазків на флору, ступінь чистоти вологолища, бакпосів, а також для визначення атипічних клітин;
• бакпосів сечі для виключення інфекцій сечовевидних шляхів;
• екскреторну урографію для виключення обструкції сечоводні шляхів;
• комп'ютерну томографію для уточнення стану органів малого тазу.

Пацієнтки з опущенням матки оглядаються проктологом і урологом для визначення наявності ректоцілі та цистоцелі. Ним проводиться оцінка стану сфінктерів прямої кишки і сечового міхура для виявлення нестримання газів і сечі при напрузі. Опущення і випадання матки слід відрізняти від вивороту матки, кісти вологаїща, народженого міоматозного вузла і проводити диференціальну діагностику.

Лікування опущення та випадання матки

При виборі тактики лікування враховуються такі фактори:

1. Ступінь опущення або випадання матки.
2. Наявність і характер супутніх опущенню матки гінекологічних захворювань.
3. Необхідно відновити або зберігати менструальні та дітородні функції.
4. Вік пацієнтки.
5. Характер порушень функцій сфінктерів сечового міхура і прямої кишки, товстої кишки.
6. Ступінь анестезіологічного та хірургічного ризику при наявності супутніх захворювань.

Враховуючи сукупність даних факторів, визначається тактика лікування, яка може бути як консервативною, так і хірургічною.

Консервативне лікування опущення і випадання матки

При опущенні матки, коли вона не досягає статевої щілини і не порушені функції суміжних органів, використовується консервативне лікування, яке може включати:

• лікувальну фізкультуру, спрямовану на зміцнення м'язів тазового дна і черевного преса (гімнастика по Кегелю, по Юнусову);
• гінекологічний масаж;
• замісну терапію естрогенами, що зміцнює зв'язковий апарат;
• місцеве введення у вологолище мазей, що містять метаболіти та естрогени;
• переклад жінки на легшу фізичну роботу.

При неможливості проведення оперативного лікування з приводу опущення або випадання матки у пацієнток похилого віку показано застосування вологих тампонів і песаріїв, що представляють товсті гумові кільця різного діаметру. Усередині песарію міститься повітря, що надає йому еластичність і пружність. Після введення у вологолища кільце створює опору для матки, що змістилася. При введенні у вологилище кільце впирається у склепіння вологолища і фіксує шийку матки в спеціальному отворі. Песарій не можна тривалий час залишати у вологищі через небезпеку розвитку пролежнів. При використанні песаріїв для лікування опущення матки необхідно проводити щоденне вологоліщне спринцювання відваром ромашки, розчинами фурациліну або перманганату калію, і двічі на місяць показуватися гінекологу. Песарії можна залишати у вологищі 3-4 тижні, роблячи потім перерву на 2 тижні.

Хірургічне лікування опущення і випадання матки

Більш ефективним радикальним методом лікування опущення або випадання матки є хірургічна операція, показаннями до якої служать неефективність консервативної терапії і значний ступінь зміщення органу. Сучасна оперативна гінекологія при опущенні та випаданні матки пропонує безліч видів хірургічних операцій, які можна структурувати за провідною ознакою - анатомічною освітою, що задіюється для виправлення та зміцнення становища органів.

До першої групи хірургічних втручань належить вагінопластика - пластичні операції, спрямовані на зміцнення м'язів і фасцій вологолища, сечового міхура і тазового дна (наприклад, кольпоперинеолеваторопластика, передня кольпорафія). Оскільки м'язи та фасції тазового дна завжди задіяні в опущенні матки, то кольпоперинеолеваторопластика проводитися при всіх видах операцій в якості основного або додаткового етапу.

Друга велика група операцій передбачає укорочення і зміцнення підтримують матку круглих зв'язок і їх фіксацію до передньої або задньої стінки матки. Дана група операцій є не настільки ефективною і дає найбільшу кількість рецидивів. Це пояснюється використанням для фіксації круглих зв'язок матки, що мають здатність до розтягнення.

Третю групу операцій з приводу опущення і випадання матки використовують для зміцнення фіксації матки шляхом зшивання зв'язок між собою. Деякі операції цієї групи позбавляють надалі пацієнток здатності до дітонародження. Четверту групу хірургічних втручань складають операції з фіксацією зміщених органів до стінок тазового дна (хрестцевої, лобкової кістки, тазових зв'язків тощо).

До п'ятої групи операцій відносяться втручання із застосуванням аллопластичних матеріалів, що використовуються для зміцнення зв'язок і фіксації матки. До недоліків операцій даного виду відносять значне число рецидивів опущення матки, відторгнення аллопласту, розвиток свищів. У шосту групу операцій з приводу цієї патології входять хірургічні втручання, що призводять до часткового звуження просвіту вологолища. Остання група операцій включає радикальне видалення матки - гістеректомію, в тих випадках, коли немає необхідності збереження дітоміської функції.

Перевага на сучасному етапі надається комбінованому хірургічному лікуванню, що включає одночасно і фіксацію матки, і пластику вологолища, і зміцнення зв'язково-м'язкового апарату тазового дна одним із способів. Всі види операцій, що застосовуються при лікуванні опущення або випадання матки, проводяться вологоліщним доступом або через передню черевну стінку (порожнім або лапароскопічним доступом). Після проведення операції необхідний курс консервативних заходів: лікувальної фізкультури, дієтотерапії для усунення запорів, виключення фізичних навантажень.

Профілактика опущення та випадання матки

Найважливішими профілактичними заходами опущення і випадання матки є дотримання раціонального режиму, починаючи з дитинства дівчинки. Надалі необхідно чітке дотримання законодавства в галузі охорони жіночої праці, недопущення важкої фізичної роботи, підйому та перенесення тяжкостей понад 10 кг.

Протягом вагітності і в ході пологів підвищується ризик зміщення статевих органів. У розвитку опущення матки важливу роль відіграє не тільки кількість пологів, а й правильне ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду. Грамотно надана акушерська допомога, захист проміжності, недопущення затяжних пологів, вибір правильної методики родорозв'язку - допоможуть уникнути надалі неприємностей, пов'язаних з опущенням матки.

Важливими профілактичними заходами в післяпологовому періоді є ретельне зіставлення і відновлення тканин проміжності, профілактика септичних ускладнень. Після пологів з метою запобігання опущення матки необхідно виконувати гімнастику, що зміцнює м'язи тазового дна, черевного преса, зв'язкового апарату, у випадках травматичної течії пологів призначати лазеротерапію, електростимуляцію м'язів тазового дна. У ранньому післяпологовому періоді протипоказані важкі фізичні навантаження. При схильності до запорів жінкам рекомендується дієта, спрямована на їх профілактику, а також спеціальна лікувальна гімнастика.

Особливу увагу профілактиці опущення та випадання матки слід приділяти в пременопаузальний період: обмежувати надмірні фізичні навантаження, займатися лікувально-профілактичною гімнастикою і спортом. Дієвим способом профілактики опущення матки в менопаузу є призначення замісної гормональної терапії, що покращує кровопостачання і зміцнює зв'язковий апарат тазових органів.