Номінований туберкульоз легенів (Міліарний туберкульоз)
Номінований туберкульоз легенів - це клінічна форма туберкульозної інфекції, що характеризується формуванням в легких численних осередків специфічного запалення внаслідок гематогенного або лімфогенного поширення мікобактерій. Номінований туберкульоз легенів протікає гостро, підостро або хронічно; із загальним нездужанням, гіпертермією, задишкою, вологим кашлем, кровохарканням. Основними методами виявлення почесного туберкульозу легенів служать рентгенодіагностика, туберкулінодіагностика, визначення МБТ у мокроті та секреті бронхів. Лікування проводиться специфічними протитуберкульозними препаратами за спеціальними схемами.
Загальна інформація
Двомінований туберкульоз легенів - специфічна бактеріальна інфекція, що протікає з розвитком численних туберкульозних вогнищ у легеневій тканині в результаті розсіювання МБТ по організму. Номінований туберкульоз може протікати в генералізованій формі, з переважаючим ураженням легенів або інших органів. Найчастіше (приблизно у 90% хворих) діагностується номінований туберкульоз легенів. У фтизіатрії на номінований туберкульоз легенів припадає 8-15% випадків туберкульозу органів дихання. У дітей і підлітків дана форма туберкульозу виникає рідко, більшою мірою захворюваності схильні особи похилого віку і страждають на імунодефіцит. Номінований туберкульоз легенів служить причиною 3% всіх смертей, викликаних туберкульозом.
Номінований туберкульоз легенів
Причини
Номінований туберкульоз легенів може являти собою ускладнений варіант первинного туберкульозу або носити вторинний характер і розвиватися у пацієнтів, які раніше перенесли первинну туберкульозну інфекцію. Виникнення ^ емінованої форми пов'язано з поширенням мікобактерій за кровоносними або лімфатичними шляхами з легеневого вогнища або інших органів (внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, кісток, сечостатової системи тощо). Для розвитку номінованого туберкульозу легенів необхідна наявність наступних умов:
- туберкульозної бактеріємії (або бактеріолімфії),
- гіперсенсибілізації до туберкульозної інфекції,
- різкого зниження загальної резистентності.
Фактори ризику
Розсіюванню МБТ по організму сприяють інші інфекційні захворювання (грип, кір, ВІЛ), алергічні реакції та імунодефіцити різного генезу, гіповітаміноз, алкоголізм і наркоманія, гіперінсоляція або переохолодження тощо. Досить часто номінований туберкульоз легенів розвивається у пацієнтів з ендокринними порушеннями (цукровим діабетом) або фізіологічними гормональними змінами (у період вагітності і після пологів, у літньому і старечому віці).
До групи високого ризику належать особи, які перебувають у тісному контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу (виділяють мікобактерії). Також номінований туберкульоз легенів може розвиватися у дітей, які не отримували вакцину БЦЖ.
Патогенез
В умовах зниження напруженості загального та протитуберкульозного імунітету може виникнути реверсія туберкульозної інфекції в залишкових осередках з виходом мікобактерій у кров'яне або лімфатичне русло. Осіданню МБТ в легенях сприяє густа мережа легеневих капілярів, артеріол і венул, відносно повільний кровотік. При надходженні значної кількості мікобактерій у кров і вираженому зниженні протитуберкульозного імунітету може розвинутися генералізований ємінований туберкульоз з осередками в різних органах або туберкульозний сепсис.
Класифікація
Залежно від шляхів розповсюдження мікобактерій по організму розрізняють гематогенний, лімфогенний і лімфобронхогенний, емінований туберкульоз. Всі три варіанти можуть носити гострий, підострий або хронічний перебіг, обмежений або поширений характер.
- Гострий степемінований туберкульоз легенів найчастіше має гематогенне поширення. За розміром туберкульозних вогнищ він ділиться на дрібноочаговий (міліарний, з осередками діаметром 1-2 мм) і крупноочаговий (осередки діаметром до 10 мм). При міліарному туберкульозі на рентгенограмах виявляється густа «просовидна» степемінація, зазвичай розташована симетрично в обох легенях. Може протікати по тіфоїдному (з лихоманкою і різкою інтоксикацією), легеневому (з вираженою дихальною недостатністю) або менінгеальному варіанту (з явищами менінгіту, менінгоенцефаліту). Гострий крупноочаговий туберкульоз легенів протікає у вигляді пайової казеозної пневмонії; осередки великі, симетричні, з переважною субплевральною локалізацією у верхніх частках. Прогресування великоочагових змін може призводити до деструкції легеневої тканини з формуванням каверн.
- Підострий степемінований туберкульоз легенів може мати гематогенний і лімфогенний генез. У першому випадку осередки орігемінації частіше розташовуються у верхніх відділах легенів; у другому - в нижніх і прикореневих відділах, поєднуючись з вираженим лімфангітом. Осередки мають середні або великі розміри; характерно їх поєднання з тонкостінними «штампованими» кавернами, пневмосклерозом.
- Хронічний ^ емінований туберкульоз легенів виникає на тлі повторних епізодів мікобактеріємії. Осередки орігемінації в легенях поліморфні, мають різну ступінь давності і величину (від дрібних до великих); їх кількість і розміри збільшуються в періоди загострень. У легенях формується дифузний пневмосклероз, емфізема, фіброзні та циротичні зміни верхніх часток.
Симптоми
Різні клінічні форми степемінованого туберкульозу легенів мають свої специфічні особливості течії. Приблизно у третини хворих ураження легенів є випадково знахідкою і виявляється при проходженні масової флюорографії. Решта пацієнтів цілеспрямовано звертаються до лікаря у зв'язку з погіршенням самопочуття. Номінований туберкульоз легенів може поєднуватися з туберкульозом гортані, кісток і суглобів, нирок, геніталій. У цьому випадку ознакам ураження легенів може передувати інша органна симптоматика (дисфонія, біль у горлі, суглобах і хребті, гематурія, безпліддя тощо).
Гостра форма
Гострий степемінований туберкульоз легенів у початковому періоді часто нагадує ГРВІ або позалікарняну пневмонію. Він маніфестує раптово, з різкого нездужання, підвищення температури до 38 ° С, диспепсичних порушень, головного болю. На тлі неспецифічних симптомів виникають сухий кашель, задишка, ціаноз. Симптоматика прогресивно наростає протягом 1-2 тижнів: температура може сягати 40 ° С; кашель стає продуктивним з виділенням слизово-гнійної мокротиння; може виникати кровохарканя; виражені адінамія, тахікардія, нічна пітливість.
При тіфоїдній формі переважає інтоксикаційний синдром, можуть мати місце порушення свідомості і маячня. У хворих з легеневою формою, крім токсикозу, тяжкість стану посилюється різко вираженою дихальною недостатністю. У разі переходу туберкульозного запалення на мозкові оболонки розвивається менінгеальна форма з відповідною симптоматикою (ригідністю м'язів потилиці, симптомами Брудзинського і Керніга).
Рідко спостерігається найгостріша течія скасованого туберкульозу легенів - туберкульозний сепсис. Йому схильні особи зі зниженим імунітетом (важким цукровим діабетом, лейкемією тощо). Він протікає вкрай важко з високою лихоманкою, сплутаністю свідомості, гепатоспленомегаією, легенево-серцевою недостатністю.
Підостра форма
Клінічна картина підострого степемінованого туберкульозу легенів маскується під затяжний бронхіт; відрізняється помірно вираженими проявами: дратівливістю, зниженням працездатності, загальною слабкістю, втратою апетиту і схудненням, періодичною гіпертермією, несильним вологим кашлем, болем в боку. Нерідко розвитку симптоматики передує туберкульозний плевріт.
Хронічна форма
Хронічний степемінований туберкульоз легенів поза загостренням протікає безсимптомно. У період активізації специфічного запалення з'являються помірні симптоми інтоксикації; при тривалій течії туберкульозного процесу переважають ознаки дихальної недостатності. Внаслідок редукції судинного русла і підвищення тиску в судинах малого кола розвивається легеневе серце.
Діагностика
Фізичне обстеження виявляє ослаблений подих, вологі дрібно- і середньополучі хрипи. Підтвердити або спростувати діагноз допомагають такі діагностичні дані:
- Гемограма на тлі скасованого туберкульозу легенів зазнає істотних зрушень: лейкоцитоз змінюється лейкопенією, розвивається лімфопіння, еозиноплення, нейтрофілез, тромбоцитопенія, різко збільшується СОЕ. У мокроті або змивах з бронхів мікобактерії туберкульозу виявляються тільки у половини хворих на емінований туберкульоз. При менінгеальній формі з метою диференційної діагностики вдаються до люмбальної пункції та дослідження спинномозкової рідини.
- Рентгеносеміотика номінованого туберкульозу легенів залежить від клінічної форми захворювання. Ознаками гострого процесу служать наявність в обох легеневих полях множинних однотипних вогнищ, розташованих симетрично, у вигляді ланцюжка по ходу судин. При підострій упередження вогнища мають тенденцію до злиття, можливе утворення порожнин розпаду. Для хронічної степемінації характерно асиметричне розташування осередків, які мають різну форму, величину, обриси, інтенсивність залежно від терміну давності їх виникнення. Рентгенографія легенів, як правило, доповнюється лінійною або комп'ютерною томографією.
- На початку гострої форми номінованого туберкульозу легенів реакція Манту у хворих буває помірно позитивною або гіперергічною, проте надалі згасає. При підострому і хронічному процесі виявляється слабкозаможна або помірно виражена реакція на туберкулін.
- При діагностичній бронхоскопії на слизовій оболонці бронхів можуть виявлятися туберкульозні бугорки. Ендоскопічне дослідження дозволяє провести біопсію бронха, трансбронхіальну біопсію легкого або лімфатичного вузла, отримати бронхоальвеолярний змив для дослідження на МБТ.
- ІФА-діагностика проводиться для верифікації діагнозу в осіб з груп ризику. Широке застосування квантиферонового тесту і T-SPOT-діагностики стримується високою вартістю аналізів.
Диференційна діагностика номінованого туберкульозу легенів проводиться із саркоїдозом, лімфогранулематозом, пневмоконіозом, пневмомікозом, колагенозами, вогнищевою пневмонією, альвеолітом, карциноматозом легенів.
КТ ОГК. Множинні осередкові ураження верхньої і середньої частки правої легені, верхньої і нижньої частки лівої легені у пацієнта з номінованим туберкульозом.
Лікування номінованого туберкульозу легенів
Хворі з номінованим туберкульозом легенів госпіталізуються в стаціонар протитуберкульозного профілю. Специфічна хіміотерапія призначається і контролюється фтизіатром. При вперше виявленому ^ емінованому туберкульозі легенів, незалежно від форми, призначається рифампіцин, ізоніазид і етамбутол (або стрептоміцин); при масивному бактеріовиділенні або важкому перебігу додається четвертий препарат - піразинамід.
Активна терапія триває до розсмоктування вогнищ ємінації, припинення виділення мікобактерій і закриття каверн. Після цього, ще 6-9 місяців, лікування здійснюється двома протитуберкульозними антибіотиками (ізоніазид + етамбутол, ізоніазид + піразинамід або ізоніазид + ріфампіцин). У схему лікування гострого емінованого туберкульозу легенів включають кортикостероїди (переднизолон) та імуномодулятори (препарати тимуса, альфа інтерферон). У деяких випадках (при збереженні порожнин розпаду) вдаються до оперативної колапсотерапії.
Прогноз і профілактика
Результат гострого ^ емінованого туберкульозу легенів може бути сприятливим за умови своєчасного виявлення та проведення повноцінного курсу етіотропної терапії. Ускладнення у вигляді туберкульозного менінгіту може призвести до загибелі хворого. Гострий перебіг може піддаватися зворотному розвитку або переходити в хронічну форму. Хронічний ^ емінований туберкульоз має тривалий, багаторічний перебіг, може ускладнюватися появою позалегкових вогнищ і прогресуванням у фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Профілактика номінованого туберкульозу легенів полягає в попередженні та лікуванні первинного туберкульозного процесу, своєчасній БЦЖ-вакцинації дітей, проведенні профілактичного рентгенологічного скринінгу серед дорослих. Пацієнти, які перенесли туберкульоз, повинні протягом 2-х років перебувати під наглядом фтизіатра. Зняття з диспансерного обліку може бути здійснено тільки за відсутності рецидивів, залишкових змін (туберкулом, кальцинатів, цирозу легенів тощо) та обтяжуючих факторів (імунодефіцитних станів, хронічних захворювань, шкідливих залежностей).