Лейкоплакія сечового міхура - це метаплазія (переродження) уротелію в багатошаровий плаский епітелій, іноді з кератинізацією. Симптоми можуть бути відсутніми, іноді патологія клінічно проявляється учащеним з дискомфортом сечовипусканням, ургентними позивами, синдромом хронічного тазового болю. Діагностика передбачає цистоскопію з біопсією, остаточна верифікація виконується за допомогою морфологічного дослідження. Лікування може бути консервативним - антибіотики, засоби, що поліпшують кровообіг, вітаміни, інстиляції або оперативним - спрямованим на ліквідацію патологічних вогнищ.
Загальна інформація
Лейкоплакія (лейкокератоз, лейкоплазія) сечового міхура зустрічається в 1:10 000 випадків. Сам термін передбачає переродження нормального перехідного епітелію в патологічний, нетиповий для слизових - багатошаровий ороговіваючий плоскоклітинний. Вперше стан описано в 1862 році австрійським патологом К. Рокитанським, який звернув увагу на надлишкове утворення клітин з явищами десквамації. Це найбільш небезпечний тип лейкоплакії, оскільки кератинізація або супроводжує карциномі сечового міхура, або має ризик озлокачествлення. Некератизований тип лейкоплакії зустрічається у жінок і маленьких дітей (рідко) і не становить небезпеки.
Лейкоплакія сечового міхура
Причини
Патогенез і етіологія досі залишаються дискутабельними. Деякі практики вважають лейкоплакію сечового міхура гістологічними змінами тканини при тривалому (більше 2 років) хронічному циститі з епізодами рецидивування. До станів, які розглядають як можливі причини, відносять:
- Хронічні осередки інфекції в організмі. В основному, це запальні захворювання тазових органів, які ініційовані специфічною (хламідія, мікоплазма, герпес, ВПЛ) і неспецифічною мікрофлорою (кишкова паличка, стрептокок, протей). Патогени можуть потрапляти в бульбашку не тільки висхідним, а й гематогенним шляхом: з матки, кишечника, нирок, кариозних зубів або мигдалин. Рецидивуючий цистит розглядається, як основна причина лейкоплакії.
- Ендокринні порушення. Дослідження показують, що у пацієнток з лейкоплакією менархе настає пізніше, надалі присутні порушення менструальної функції: менометроррагія, безпліддя, нерегулярні ановуляторні цикли. Прийом деяких оральних контрацептивів сприяє розвитку гіпоестрогенії, на тлі якої перехідний епітій сечового міхура замінюється багатошаровим плоским.
- Травмуючі фактори. Встановлені штучні дренажі, їх заміна, бужування уретри призводять до постійної травматизації і провокують метаплазію уротелію. У літературі зустрічаються дані про розвиток лейкоплакії сечового міхура після оперативного лікування, променевого впливу, при цистолітиазі.
- Дистрофічні порушення. Порушення кровопостачання та іннервації стінки сечового міхура перешкоджає нормальній трофиці органу. Ішемія порушує склад муцинового шару. Слизова стає більш пухкою, що передбачає до впровадження бактерій і вірусів. Запори, малорухливий спосіб життя, варикозне розширення вен малого тазу - фактори, що сприяють конгестії і недостатній трофиці тканин.
Нераціональний прийом деяких препаратів, куріння, хронічний алкоголізм і гіповітаміноз А з фоновою імуносупресією відносять до факторів ризику, що сприяють атиповому диференціюванню клітин. У тропічних країнах метаплазія супроводжує шистосомозу ‒ паразитарне захворювання, при якому яйця гельмінтів можуть перебувати в дрібних судинах сечового міхура (сечостатевий шистосомоз).
Патогенез
Запалення та інші етіофактори викликають порушення загальних і місцевих реакцій імунної системи, через що на слизовій оболонці персистує інфекційна та умовно-патогенна мікрофлора. Стійке інфікування, процеси альтерації та репарації призводять до метаплазії та фіброзу. У багатошаровому пласкому епітелії, який є результатом порушення цитодифференціювання, відсутня глікогеносвіта, і в ряді спостережень виникає оброгування.
Сеча надає дратівливу дію на видозмінені клітини, що залишилися без природного захисту (втрата антиадгезивного фактора дозволяє мікробам затримуватися), що підтримує запалення і викликає больові відчуття, навіть якщо була проведена адекватна антибактеріальна терапія. Через зруйнований шар також відбувається міграція іонів калію з сечі в інтерстицій, що викликає деполяризацію нервових закінчень, спазм гладкої мускулатури, альтерацію кровоносних і лімфатичних судин. Ці механізми забезпечують стійку дизурію.
Класифікація
Ділянки лейкоплакії можуть бути поодинокими, але у важких випадках білесі бляшки займають значну область сечового міхура. У формуванні лейкоплакії виділяють 3 стадії: плоскоклітинна модуляція, плоскоклітинна метаплазія і приєднання кератинізації (оброгування). Залежно від гістологічних особливостей розглядають:
- Некератизований підтип лейкоплакії. Зустрічається в області сечовузирного трикутника (також називається псевдомембранозним тригонітом), варіант норми. Зміни реєструють переважно у жінок, зв'язку з хімічними та фізичними подразниками немає, як і ризику малігнізації. При появі симптомів лікується естрогенами.
- Кератизований підтип лейкоплакії. Патологія частіше зустрічається у чоловіків, пов'язана з механічним впливом. При ряді спостережень реєструють атипію, тому кератинизирующий підтип є фактором ризику плоскоклітинного раку.
Враховуючи те, що лейкоплакія сечового міхура - діагноз переважно гістологічний, що виставляється на підставі морфологічного дослідження, в практичній урології користуються класифікацією по стадіях - від цього залежить тактика ведення пацієнта. Виділяють три стадії патологічного процесу:
- 1 стадія. Для неї характерні метапластичні зміни перехідного епітелію, які не видно при виконанні цистоскопії і підтверджуються виключно гістологічно. Кількість клітинних шарів збільшено в 2 рази, типово зміна форми верхніх шарів (полігональна), бульбашкоподібні ядра з множинними ядришками. Гістохімія показує надлишкову кількість глікогену і прокератину.
- 2 стадія. Відбувається подальше видозмінювання епітелію, що можна спостерігати при цистоскопії у вигляді білуватого або жовтуватого нальоту на слизовій сечового міхура. Осередки поодинокі. Гістологічна картина представлена метапластичним багатошаровим пласким епітелієм з типовим вертикальним диференціюванням. Нижні шари складають дрібні гіперхромні полігональні клітини, верхні клітини більші в розмірах, містять кератогіалін.
- 3 стадія. Процес генералізується, відбувається поширення осередків лейкоплакії з залученням практично всієї слизової оболонки. Гістологічні характеристики ідентичні. Запальні зміни - утовщення стінок, набряк, розширення і ламкість судин виражені значно.
Симптоми
На 1 стадії будь-яких проявів немає, у міру прогресування захворювання з'являються скарги на утруднене сечовипускання з різами (53%), постійні ноючі болі внизу живота (80%), непереборні позиви помочитися з недержанням урини (14%). Виражений больовий синдром свідчить або про тотальну поразку, або про лейкоплакію шийки сечового міхура, особливо багатої нервовими закінченнями.
При поширеному процесі симптоми можуть бути настільки виснажливими, що значно страждає якість життя. Частота позивів на сечовипускання навіть вночі може сягати 5-6 разів на годину. Поллакіурія присутня у 83-95% хворих. У запущених випадках пацієнти пред'являють скарги на появу крові в сечі в кінці акта сечовиділення (термінальна гематурія), зміна її якостей - нерідко в осад випадають білі пластівці, лейкоцити, бактерії. Страждає психоемоційна сфера, приєднуються дратівливість, безсоння, пригнічений настрій.
Ускладнення
У 10-20% хворих лейкоплакія сечового міхура з кератинізацією протікає з карциномою. Майже завжди на 3 стадії у жінок приєднується диспареунія - болючі відчуття при сексуальному контакті, погіршення симптоматики після статевої близькості зустрічається у більшості пацієнток. У чоловіків лейкоплакія сечового міхура супроводжується еректильною дисфункцією. Фонова рецидивуюча інфекція сечовевидних шляхів виявляється практично у всіх пацієнтів.
Рецидивуючий запальний процес призводить до заміщення нормальної функціональної тканини на фіброзну, що порушує нормальне сечовиділення (нейрогенна дисфункція) і призводить до постійної присутності залишкової сечі. Неадекватне випорожнення стає причиною утворення рефлюксу і пієлонефриту у третини пацієнтів, приєднання хронічної ниркової недостатності в кожному п'ятому випадку і цистолітиазу в 22-35%. Ще одне ускладнення лейкоплакії - зменшення ємності сечового міхура (мікроцист) при частому сечовиділенні і атрофії м'язів.
Специфічних змін у загальному аналізі сечі, які дозволили б однозначно підтвердити діагноз лейкоплакії сечового міхура, немає. Лікуванням патології займається фахівець-уролог, при приєднанні ускладнень може бути корисна консультація нефролога, андролога. Алгоритм досліджень при лейкоплакії може бути наступним:
- Лабораторна діагностика. У сечі часто підвищено кількість лейкоцитів, бактерій, еритроцитів, можуть бути присутні чешуйки. Інформативна ПЛР-діагностика на ІППП. Додатково виконують культуральне дослідження - посів сечі на поживні середовища з метою визначення збудників і чутливості до ліків. У жінок досліджують гормональний профіль (естрадіол, прогестерон, ФСГ).
- Інструментальна діагностика. Золотий стандарт - цистоскопія, під час якої в сечовому міхурі видно ділянки лейкоплакії. З підозрілих місць беруть зразки тканини для подальшої морфології, саме вона дозволяє верифікувати діагноз. УЗД нирок та органів малого тазу призначають для уточнення стану прилеглих структур та оцінки можливих ускладнень.
Диференціальну діагностику проводять із циститом грибкової етіології, для якого також характерні білесі нальоти на слизовий орган. Схожа цистоскопічна картина спостерігається при малакоплакії - рідкісному захворюванні невідомої етіології з появою жовтуватих або білуватих бляшок, іноді з вилученнями. При сечостатевому туберкульозі та амілоїдозі за допомогою оптики можна побачити вогнища, які нагадують лейкоплакію.
Лікування лейкоплакії сечового міхура
У жінок з некератизованим підтипом лейкоплакії за відсутності скарг проводиться динамічне спостереження, при появі несприятливої симптоматики призначають естрогени. Лікування лейкоплакії з оброгуванням може бути на початкових стадіях консервативним (з обов'язковим наглядом), далі рекомендований хірургічний підхід. У клінічній практиці застосовується:
- Медикаментозне лікування. Призначають антибіотики з урахуванням чутливості, противірусні та протизапальні засоби, імуномодулятори. На незапущених стадіях хороший терапевтичний ефект можна отримати після інстиляцій препаратів на основі глікозаміногліканів. При супутньому циститі в сечовий міхур вводять антисептичні розчини, масла з протизапальною і вітамінізуючою дією, знеболюючі препарати.
- Фізіотерапія. Як фізіотерапевтичний вплив у складі комплексної терапії застосовується магнітотерапія, електрофорез, лазеро- і мікрохвильова терапія. При фізіотерапевтичних сеансах зменшується вираженість запалення, поліпшується трофіка (що особливо актуально при лейкоплакії, пов'язаної з дистрофічними порушеннями), підвищується концентрація препарату в патологічній ділянці.
- Оперативне лікування. На 2-3 стадії виконують хірургічне лікування. ІЛТ (інтерстиційна лазерна терапія) і ТУР сечового міхура (трансуретральна резекція) - щадні операції при лейкоплакії. При ІЛТ ймовірність приєднання ускладнень менша. Цистектомія в даний час виконується рідко і тільки при великому ураженні.
Прогноз і профілактика
Прогноз залежить від стадії захворювання і підтипу лейкоплакії, при відсутності кератинізації він сприятливий. При лейкоплакії з кератизацією на 1-2 стадії прогноз задовільний при своєчасному поводженні, що підтримує лікування та регулярному спостереженні з метою раннього виявлення можливої малігнізації. На просунутій стадії після успішно виконаного хірургічного лікування результат відносно сприятливий. До інвалідизації пацієнта та соціальної дезадаптації призводить поширена форма захворювання з розвитком ускладнень.
Профілактика передбачає своєчасне звернення до уролога при перших симптомах неблагополуччя з боку органів сечостатевої сфери, адекватне лікування запальної патології, відмову від шкідливих звичок, раціональний прийом препаратів. Враховуючи, що цистит ‒ основний патогенетичний фактор у розвитку лейкоплакії ‒ може викликатися ІППП, доцільно дотримуватися моногамних відносин або використовувати бар'єрні засоби захисту при випадкових статевих контактах.
