Легенева чума
Легенева чума - це гостре висококонтагіозне інфекційне захворювання з повітряно-крапельним шляхом передачі. Характерна поява симптомів вираженої загальної інтоксикації, ознак ураження дихальної і серцево-судинної систем, сепсису. Основу діагностики складає бактеріологічний метод і ПЛР, для дослідження використовують різні рідини організму. Додатково проводять серологічні аналізи. Як специфічну терапію застосовують антибактеріальні препарати, насамперед - аміноглікозиди і тетрацикліни. Паралельно призначають симптоматичне лікування для корекції стану пацієнта.
Загальна інформація
Легенева чума не є окремим захворюванням, поряд з бубонною розглядається як одна з форм чуми. Випадки хвороби реєструються в багатьох країнах Африки, Азії, Південної Америки, на територіях Кавказу, на Алтаї. Зараз найбільш ендемічними регіонами є Мадагаскар, Конго, Перу. За даними ВООЗ, у світі за період 2010-2015 рр. було зареєстровано 3 248 випадків хвороби, з них 584 з летальним результатом. Сприйнятливість висока, люди заражаються незалежно від статі і віку. Частіше страждають чоловіки, що пов'язано з їх більшою зайнятістю в промислі гризунів, захопленням полюванням. У країнах з помірним кліматом пік захворюваності припадає на літньо-осінній період, зі спекотним - на весняний сезон.
Легенева чума
Причини
Збудник - грамотрицька паличка Yersinia pestis. Патоген досить стійкий у зовнішньому середовищі. При температурі 22 ° С може зберігати життєздатність до 4 місяців, при 100 ° С інактивується через 1 хвилину. Єрсинія гине під впливом розчинів лізолу, сулеми і карболової кислоти, прямих сонячних променів. Чутлива до висушування та антибактеріальних препаратів. У мокроті та крові зберігається до місяця.
Через наявність екзо- та ендотоксину бактерія надає виражену токсичну дію на організм людини. Специфічні фактори агресії та інвазії дозволяють їй пригнічувати активність макрофагів і персистувати в них. При 37 ° С в інфікованому організмі мікроб утворює капсулу, в результаті чого його вірулентність зростає. Джерело захворювання - людина, хвора первинно- або вторинно-легеневою формою чуми. Передача відбувається аерогенним шляхом.
Патогенез
При первинному інфікуванні вхідними воротами є слизові оболонки респіраторного тракту. З струмом лімфи бацилла потрапляє в регіонарні лімфовузли, де поглинається макрофагами. Незавершений фагоцитоз сприяє виживанню і розмноженню мікробів всередині фагоцитів. У місці локалізації патогена виникає серозно-геморагічне запалення. Паренхіма легенів стає повнокровною, формується інтерстиційний і альвеолярний набряк. У процес часто втягується плевра. Через токсини пошкоджується ендотелій судин, утворюються стази, тромби, осередки крововиливів, зони некрозу.
Потрапляння збудника в кров сприяє генералізації інфекції. Виникає бактеріємія, з'являються вторинні відсіви. Парез капілярів обумовлює порушення функцій серцево-судинної системи, нирок та інших органів. Заражені гинуть від серцевої або дихальної недостатності. При сепсисі пацієнти помирають від шоку з ДВС-синдромом. Вторинна форма обумовлена заносом ієрисиній в легеневу тканину в результаті бактеріємії, в подальшому патологічний процес розвивається як при первинному типі патології.
Класифікація
Як самостійне захворювання легеневу чуму не виділяють, вважають різновидом патології, що викликається чумною паличкою. Легенева форма являє собою один з найбільш важких варіантів перебігу хвороби, може обумовлювати розвиток епідемій, що дозволило віднести її до розряду особливо небезпечних інфекцій. Розрізняють такі типи:
- Первинно-легенева чума. Розвивається при передачі збудника за допомогою аерозолю при контакті з хворим легеневим видом інфекції. Характерна дуже важка течія, симптоми інтоксикації, плевропневмонія з кров'янистою рідкою мокротою. Бубони визначаються рідко. Без відповідного лікування смерть настає на 3-4 день. При блискавичній течії пацієнти вмирають в першу добу.
- Вторинно-легенева чума. Хворий інфікується трансмісивним, контактним або аліментарним шляхами, легені вражаються в 5-10% випадків в результаті гематогенного занесення збудника. Об'єктивно виявляються бубони першого і другого порядків. На тлі клінічних проявів основної форми на 2-3 день з'являються ті ж ознаки чумної пневмонії, що при первинному варіанті. Пацієнт стає джерелом аерогенного зараження.
Симптоми легеневої чуми
Інкубаційний період становить від 3 до 10 днів, в середньому 4-6 діб, може скорочуватися до одного дня. Перебіг інфекції умовно поділяють на три періоди: початковий, розпалу захворювання і термінальний. Патологія маніфестує раптово з різкого підйому температури тіла до 39-40 ° С. Відзначаються симптоми вираженої інтоксикації, головні та м'язові болі, слабкість, озноби, блювота. Пацієнти скаржаться на задишку, кашель з відходженням склоподібної прозорої мокротиння. Нерідко турбує ріжучий біль, тяжкість у грудях, тахікардія, кон'юнктивіт.
У міру розвитку хвороби характер мокротиння змінюється. Вона стає рідкою, кров'янистою (з домішкою алої крові або іржавою), при приєднанні набряку легенів - рожевою, пеністою. Виділення містять велику кількість збудника. Формується картина пайової або вогнищевої плевропневмонії. Мізерні аускультативні дані не співвідносяться з важким станом хворого. Об "єктивно визначається гіперемія кожного покриву, одутловатість обличчя, ін" єкція судин склер, так звані "очі, налиті кров" ю ". Мова густо обкладена білим нальотом - немов «натерт крейдою».
У розпал чуми звертають на себе увагу симптоми розладу діяльності нервових структур. На початкових етапах пацієнти збуджені або загальмовані. У міру прогресування патології розвивається токсична енцефалопатія. Мова стає уповільненою, невиразною, порушується координація рухів, підвищується чутливість до звукових і світлових подразників. Формуються різні ступені порушення свідомості аж до коми.
В результаті парезу судинного русла і порушення мікроциркуляції виникають відхилення з боку кардіоваскулярної системи, ОПН. Наростає ціаноз і болі в грудях, риси обличчя загострюються, виявляється задишка до 60 на хвилину. Відзначається глухість серцевих тонів, тахікардія, пульс може бути аритмічним. Тиск різко падає, в термінальному періоді майже не визначається. Приєднується геморагічний синдром. На шкірі видно ділянки з крововиливами, петехіями. Хворі гинуть від дихальної недостатності або виражених гемодинамічних порушень.
Вторинна легенева чума формується як ускладнення на тлі основної форми патології. Симптоми ураження ЦНС, респіраторної та судинної систем відповідають наведеному вище опису. Після перенесеної інфекції формується стійкий клітинний імунітет, однак при масивному інфікуванні не виключається повторне зараження.
Ускладнення
Найбільш часте ускладнення - розвиток гострої серцево-судинної та дихальної недостатності. Нерідкі епізоди виникнення інфекційно-токсичного шоку та ДВЗ-синдрому. Внаслідок підвищеного тромбоутворення формується гангрена кінчиків пальців, можливо гостре пошкодження нирок. Наступні порушення з боку системи згортання крові сприяють масивним кровотечам. Токсична поразка ЦНС ускладнюється комою, в літературі описані факти чумного менінгіту. Бактеріемія та утворення нових осередків у різних органах призводять до сепсису.
Діагностика
Легеневий варіант патології діагностується на підставі клінічних і лабораторних даних. При об'єктивному огляді на початкових стадіях лікар-інфекціоніст звертає увагу на одутловатість і гіперемію обличчя, ін'єкцію судин склери, обкладеність мови. Відзначається фебрильна лихоманка, кашель з домішкою крові, біль у грудній клітці. При аускультації вислуховуються дрібнопузирчаті вологі хрипи, шум тертя плеври, тахіпне, в серцевих точках - глухість тонів, тахікардія, аритмії. Наростає гіпотензія.
У термінальній фазі виражено ціаноз шкірних покривів. У разі вторинного залучення респіраторної тканини визначаються бубони. Характерна поява неврологічної симптоматики як слідства інфекційно-токсичної енцефалопатії. При розвитку геморагічного синдрому виявляються кровотечі, крововиливи в шкірні покриви і слизові оболонки. Для підтвердження діагнозу використовуються такі методи:
- Загальнолабораторні дослідження. У загальному аналізі крові відзначається лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, прискорення СОЕ. В аналізі сечі виявляється протеинурія і гематурія, гіалінові і зернисті циліндри. Під час приєднання ДВС-синдрому зміни в коагулограмі відповідають стадії процесу.
- Ідентифікація збудника. Визначальний спосіб у діагностиці - бактеріоскопічний метод. Як матеріал використовують мокроту, кров, мазки із зіва, пунктат з бубонів, що відокремлюється з язв. Проводять мікроскопію мазків. Виконують посів біологічних рідин на поживні середовища. Швидким і якісним аналізом вважається ПЛР. Додатково застосовують ІФА, РИФ, РПГА. Можливий біологічний спосіб із зараженням лабораторних тварин.
- Рентгенографія грудної клітини. При рентгенологічному дослідженні визначаються осередкові та інфільтративні тіні, що підтверджує наявність пневмонії. Нерідко на знімках відзначаються ознаки залучення плеври, можливе виявлення випуску.
Диференційна діагностика проводиться з крупозною пневмонією. Важливо відрізнити патологію від легеневої форми сибірки. Чумна пневмонія може нагадувати зміни при туляремії, черевному і висипному тіфах, пошкодження легенів під час грипозної інфекції. При вторинному інфікуванні необхідно виключити гострі гнійні лімфаденіти стрептококового та стафілококового походження, содоку, хворобу котячих подряпин.
Лікування легеневої чуми
Консервативна терапія
Пацієнти з підозрою на чуму підлягають ізоляції з дотриманням протиепідемічних заходів. Хворий повинен дотримуватися суворого постільного режиму. Терапія має комплексний характер, поєднує етіотропний і патогенетичний аспекти. Специфічне етіологічне лікування проводиться антибактеріальними препаратами з групи аміноглікозидів, тетрациклінів. Частіше застосовують стрептоміцин внутрішньомишково і тетрациклін внутрішньовенно. Як альтернативу використовують гентаміцин, доксициклін, рифампіцин, ципрофлоксацин, цефалоспорини.
При розвитку менінгіту призначають хлорамфеникол у поєднанні з іншими антибіотиками. Тривалість курсу прийому препаратів становить не менше 10 днів, далі - за показаннями. Ведення вагітних жінок має деякі труднощі через небажаний вплив багатьох медикаментів на плід. Схему медикаментозної терапії в подібних випадках складають з урахуванням можливих ризиків, іноземні фахівці рекомендують віддавати перевагу гентаміцину.
З метою дезінтоксикації призначають інфузійну терапію колоїдними і кристалоїдними розчинами з форсованим діурезом, плазмаферез. При необхідності застосовують кардіотонічні засоби, жарознижувальні препарати, глюкокортикостероїди. Свіжозаморожену плазму, альбумін людини вводять при порушеннях гемостазу і синтезу білків. Для попередження розвитку стресових язв рекомендовані інгібітори протонної помпи. Можливе введення протичумної сироватки і гамма-глобуліну.
Приєднання ускладнень, таких як набряк легенів, сепсис, ДВС-синдром, вимагає корекції лікувальних заходів. У план терапії включають інгібітори протеіназ плазми, гемостатики, адрено- і симпатометики та інші препарати. При дихальній недостатності необхідна інгаляція киснево-повітряної суміші, за показаннями - переведення на ІВЛ. Додатково використовують вітаміни групи В, вітамін К.
Хірургічне лікування
Хірургічні втручання можуть знадобитися при вторинно-легеневій формі чуми, що супроводжується утворенням бубонів. При нагноєнні та розтині запалених лімфовузлів проводиться їх оперативне лікування. Також застосовують місцеве введення антибіотиків, активних до стафілококів, безпосередньо в бубон після появи флюктуації або спонтанного дренування.
Прогноз і профілактика
Прогноз серйозний. Коефіцієнт летальності без терапії становить 30-100%. Правильно підібране лікування дозволяє значно знизити даний показник. Заходи неспецифічної профілактики спрямовані на виявлення та знешкодження вогнищ, госпіталізацію та ізоляцію інфікованих, ветеринарний нагляд за тваринами. Важливим елементом боротьби з поширенням чуми є знищення гризунів і бліх.
Після одужання реконвалесценти перебувають на диспансерному обліку протягом 3 місяців. Всі контактні особи підлягають ізоляції та екстреній профілактиці доксицикліном або стрептоміцином курсом тривалістю 7 днів. Виписка здійснюється при повному клінічному одужанні (не раніше 6 тижнів) і тільки після триразового негативного бактеріологічного дослідження. Специфічна профілактика проводиться шляхом імунізації населення з груп ризику сухою живою аттенуйованою вакциною.