Комбінована мітральна вада серця

Комбінована мітральна вада серця - поєднана поразка, що характеризується недостатністю двостворчастого клапана і стенозом лівого передсердно-шлункового отвору. Мітральна вада серця проявляється слабкістю, зниженням переносимості фізичного навантаження, задишкою, кровохарканням, акроціанозом, серцебиттям, перебоями в роботі серця. Діагностика мітрального пороку серця передбачає аналіз анамнестичних, аускультативних, інструментальних (електрокардіографічних, фонокардіографічних, рентгенологічних, ехокардіографічних) даних. Медикаментозна терапія мітрального пороку серця включає профілактику рецидивів ревматичної лихоманки, інфекційного ендокардиту, лікування аритмії, ^ агулянтну терапію; хірургічне лікування полягає в протезуванні мітрального клапана.

Загальна інформація

Комбінована мітральна вада серця (мітральна хвороба) - набута вада серця, що поєднує недостатність атріовентрикулярного клапана зі стенозом лівого атріовентрикулярного отвору і проявляється відповідними порушеннями внутрішньосердної гемодинаміки. Комбінована мітральна вада серця зустрічається в кардіології значно частіше, ніж ізольована мітральна недостатність або мітральний стеноз.

При мітральному пороку серця може відзначатися переважання стенозу отвору або недостатності клапана або мати місце приблизно однакове поєднання стеноза і недостатності. У зв'язку з цим виділяють мітральний порок з помірним стенозом і значною недостатністю; мітральний порок зі значним стенозом і помірною недостатністю; мітральний порок зі значним стенозом і значною недостатністю.

Комбінована мітральна вада серця

Причини комбінованого мітрального проку серця

Комбінована мітральна вада серця практично завжди формується внаслідок перенесеного ревматизму. Рецидиви ревматичних атак викликають ураження створок мітрального клапана, призводячи до їх зрощення по комісурах, розвитку фіброзу, склерозу і кальцинозу створок, ураження підклапаних структур. Одночасно при ревматичному ендокардиті наростає рубцювання і стенозування лівого передсердно-шлункового отвору.

Крім ревматичного ураження, у формуванні мітрального пороку серця велика роль вторинних неспецифічних факторів. У їх ряду найбільше значення надається гемодинамічним впливам, яким постійно схильний мітральний клапан. Це призводить до додаткових надривів створок в області комісур. Подальша організація місць надривів супроводжується зростанням створок і прогресуванням мітрального пороку серця.

Деформація створок мітрального клапана і рубцевий стеноз передсердно-шлункового отвору виражені значніше, ніж при ізольованих мітральних вадах серця. Створки клапана втовщені, їх краю вивернуті; клапанний отвір звужений і втрачає здатність збільшуватися в розмірах; хорди схвильовані і вкорочені, є виражений кальциноз.

Особливості гемодинаміки при комбінованому мітральному пороку серця

Зміни внутрішньосердечної гемодинаміки при комбінованому мітральному пороку серця обумовлені поєднанням ознак, властивих кожному з пороків окремо, і залежать від переважання стенозу атріовентрикулярного отвору або недостатності мітрального клапана.

При мітральному пороці серця розвиваються гіпертрофія і дилатація лівого передсердя, правого і лівого шлуночків. Слідом за цим наростають застійні явища у венах малого кола кровообігу і легенева гіпертензія. Декомпенсація комбінованого пороку характеризується ознаками праволудинкової недостатності і застою крові у великому колі кровообігу. Знижується обсяг серцевого викиду, особливо при фізичному навантаженні (фіксований ударний обсяг).

Симптоми комбінованого мітрального проку серця

В анамнезі пацієнтів з комбінованим мітральним пороком серця є відомості про перенесений важкий ендоміокардит або панкардит, наявність екстракардіальних симптомів ревматизму, пізній початок лікування, тривалу активність ревматичного процесу або повторні рецидиви захворювання.

Суб'єктивні прояви мітрального пороку серця характеризуються задишкою, кашлем, кровохарканням, серцебиттям, перебоями і болем в області серця, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Погіршення самопочуття може викликатися гострою респіраторною або бронхолегочною інфекцією.

Об "єктивно виявляються блідість шкірних покривів, акроціаноз, тахікардія, фібриляція передсердь. Хворі з мітральним пороком серця астенічні, нерідко мають риси фізичного інфантилізму. Комбінована мітральна вада серця швидко декомпенсується; у пізніх стадіях визначається набухання шийних вен, периферичні набряки, гепатомегалія.

Ускладненнями мітрального пороку серця служать мерехтлива аритмія, артеріальна легенева гіпертензія, тромбоемболії.

Діагностика комбінованого мітрального проку серця

У разі переважання стеноза лівого атріовентрикулярного отвору (при його площі 0,5-1,0 см2 і невеликому обсязі мітральної регургітації) в картині мітрального пороку серця переважають симптоми стенозу. Ознаками мітрального стенозу служать діастолічний шум, плескаючий I тон, звук відкриття мітрального клапана та ін.

Якщо в структурі комбінованого мітрального пороку серця недостатність атріовенрикулярного клапана превалює над стенозом (при площі мітрального отвору 1,5-2 см2), аускультативно виявляється інтенсивний і тривалий систоличний шум, що займає всю систолу. При однаковому ступені вираженості стенозу і недостатності визначається ослаблення I тону над верхівкою серця і акцент II тону над легеневою артерією; поряд з інтенсивним систоличним шумом вислуховується діастолічний.

На електрокардіограмі реєструються ознаки гіпертрофії лівого передсердя і шлуночків. Фонокардіографія виявляє типові зміни шумів серця, що характеризують мітральний стеноз і мітральну недостатність. Рентгенографія грудної клітини виявляє розширення меж серця, кальциноз у проекції мітрального клапана, зміни легеневого малюнка.

За допомогою ехокардіографії підтверджується діагноз мітрального пороку серця і визначаються зміни превалювання (стеноз або недостатність). Допплерехокардіографія допомагає оцінити величину регургітації та діастолічного градієнта тиску на мітральному клапані. При необхідності для отримання цих відомостей вдаються до зондування порожнин серця і вентрикулографії.

Диференційна діагностика при комбінованому мітральному пороку серця проводиться з гіпертрофічною кардіоміопатією і дефектом міжпредсердної перегородки.

Лікування комбінованого мітрального пороку серця

Медикаментозна терапія при комбінованому мітральному пороку серця спрямована на профілактику рецидивів ревматичної лихоманки, інфекційного ендокардиту, лікування аритмій, попередження тромбоемболічних ускладнень.

Оперативне лікування мітрального пороку серця проводиться при вираженій клінічній картині і величині регургітації понад 40% від ударного обсягу крові. При комбінованому мітральному пороку серця зазвичай виконується протезування мітрального клапана. За відсутності кальцинозу і нормальної рухливості клапана вдаються до клапанозберігаючого втручання - пластики мітрального клапана (аннулопластики) з використанням штучного напівжорсткого кільця.

Показники поліпшення якості життя і виживаності після кардіохірургічної операції у хворих з комбінованим мітральним пороком серця значно нижче, ніж після комісуротомії з приводу ізольованого стеноза.

Прогноз і профілактика комбінованого мітрального пороку серця

Загалом протягом мітрального пороку серця несприятливо. Результат захворювання визначається темпами прогресування порушень гемодинаміки, частотою і тяжкістю повторних ревматичних атак, розвитком ускладнень. При виражених гемодинамічних порушеннях швидко знижується скоротна функція гіпертрофованого, рубцево і дистрофічно зміненого міокарда, що рано призводить до серцевої недостатності і летального результату.

Хворі з комбінованим мітральним пороком серця повинні перебувати під наглядом кардіолога, ревматолога і кардіохірурга. Вагітність при цьому пороку допустима за умови повної компенсації кровообігу.

Рекомендації в галузі профілактики мітрального пороку серця стосуються попередження ревматичних атак, що провокуються інфекційними захворюваннями: фарингітом, тонзилітом, скарлатиною та ін.