Хронічний остеомієліт
Хронічний остеомієліт - це хронічний запальний процес, що вражає всі елементи кістки: кістковий мозок, надкістку, компактну і губчасту речовину. Зазвичай стає результатом гострого остеомієліту, рідше спостерігається первинно хронічний перебіг. Характерно чергування ремісій і загострень. У фазі загострення спостерігаються симптоми загальної інтоксикації, болю, набряку, гіперемія ураженого відділу та утворення свищів. У фазі ремісії симптоми згладжуються або зникають. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, клінічних проявів, даних рентгенографії та інших досліджень. Лікування частіше оперативне, проводиться секвестректомія, за показаннями виконуються реконструктивні втручання.
Загальна інформація
Хронічний остеомієліт - хронічне запалення кістки. Зазвичай виникає після гострого остеомієліту. Може вражати будь-яку кістку, проте частіше страждають довгі трубчасті кістки. Відзначається переважання хворих з ураженням нижніх кінцівок. Хронічний остеомієліт виявляється у людей будь-якого віку і статі. Характерна тривала течія з чергуванням загострень і ремісій. Тривалість ремісій може коливатися від декількох тижнів до декількох років.
Тривало існуюче запалення має руйнівний вплив не тільки на кістку, а й на інші органи. Уражений сегмент може викривлятися або вкорінюватися, іноді в зоні запалення формується помилковий суглоб. Обмежується рухливість сусідніх суглобів, виникають контрактури. При локалізації вогнища в навколосуставній зоні можливий розвиток гнійного артриту. Свищі з постійним гнійним відділюваним доставляють пацієнтам суттєві незручності, є джерелом неприємного запаху, ускладнюють спілкування, негативно впливають на кар'єру і особисте життя. У хворих, які багато років страждають на остеомієліт, часто виявляються дистрофічні зміни внутрішніх органів і амілоїдоз нирок.
Хронічний остеомієліт
Причини
Хронічний остеомієліт може стати результатом будь-якої форми гострого остеомієліту. У дітей переважають хронічні гнійні процеси, що виникли на тлі гематогенного остеомієліту. У дорослих перше місце за поширеністю займає хронічний посттравматичний остеомієліт, який зазвичай розвивається на тлі відкритих переломів, але може виникати і після оперативних втручань з приводу закритих пошкоджень кістки (такий остеомієліт називають післяопераційним).
Хронічний остеомієліт також часто розвивається після вогнепальних переломів, що супроводжуються великим пошкодженням тканин, зруйнованих в результаті прямого впливу снаряда і утворення зони коммоції. Загоєння таких ран завжди відбувається через нагноєння, що сприяє формуванню хронічного гнійного вогнища в області пошкодженої кістки. Відносно рідко зустрічаються хронічні запалення кістки, обумовлені контактним поширенням інфекції (з близько розташованої гнійної рани, флегмони або абсцесу).
Патогенез
Первинно в осередку запалення, як правило, діють грамполоджувальні гноєродні бактерії (стафілококи, пневмококи або стрептококи). У міру хронізації процесу грамположна флора заміщується грамотрицькою або доповнює її, утворюючи мікробні асоціації. У посівах з вогнищ хронічного остеомієліту можуть виявлятися клебсієла, вульгарний протей, кишкова паличка, синегнойна паличка та інші мікроорганізми.
Ймовірність переходу гострого остеомієліту в хронічний залежить від безлічі факторів, серед яких загальний стан організму, наявність або відсутність імунних порушень, особливості будови і кровопостачання кісткової тканини, стан системи кровообігу тощо. Хронічний остеомієліт частіше розвивається у пацієнтів, які страждають від важких соматичних захворювань і поєднаних травм, а також у ослаблених і виснажених хворих. Велике значення має площа ураження кістки і навколишніх м'яких тканин.
Гострий остеомієліт переходить у хронічний через приблизно місяць після появи перших симптомів. До цього моменту в кістці формуються секвестри, починається відторгнення некротизованих тканин, утворюються свищі. За відсутності ефекту від лікувальних заходів, що проводяться протягом 1,5 місяців з моменту початку захворювання, можна говорити про хронічне гнійне запалення кістки. У подальшому процес протікає хвилеподібно, при цьому частота і тяжкість загострень можуть істотно варіюватися.
Симптоми хронічного остеомієліту
У фазі ремісії хворий почувається задовільно. У ураженій області зазвичай зберігається свищ з невеликою кількістю гнійного відокремлюваного, проте ознаки загальної інтоксикації відсутні. Іноді свищ закривається. Місцеве запалення слабо виражене, переважають ознаки хронічного уповільненого процесу. М'які тканини в зоні остеомієлітичного вогнища ущільнені, шкіра з багровим, рідше - синюшним відтінком. При хронічному остеомієліті кінцівки уражений сегмент, як правило, втовщений, може виявлятися набряклість дистальних відділів, обумовлена порушеннями крово- і лімфозвернення.
Загострення нагадує стерту картину гострого остеомієліту. У пацієнта підвищується температура, з'являється слабкість, розбитість, болі в м'язах та інші симптоми інтоксикації. Набряк ураженого сегмента збільшується. Шкіра червоніє, больовий синдром стає більш інтенсивним. Можливо утворення міжміських флегмон, що супроводжується погіршенням загального стану і появою інтенсивних розпираючих або смикаючих болів, що порушують сон пацієнта.
М'які тканини в області флегмони стають напруженими, місцева температура підвищується. У ряді випадків при пальпації вдається визначити ділянку флюктуації. Кількість відокремлюваного по свищу збільшується. Якщо в період ремісії свищ закрився, стан хворого поліпшується після утворення нового свища або декількох свищів, які можуть формуватися як в безпосередній близькості від гнійних вогнищ, так і на значному видаленні.
Діагностика
Основним інструментальним методом дослідження при хронічному остеомієліті є рентгенографія. На рентгенограмах визначаються ознаки руйнування кістки в поєднанні з елементами проліферації. В області гнійного вогнища видно порожнину, часто виявляються секвестри у вигляді щільних тіней з нерівними контурами і збереженим кістковим малюнком. Навколо зони запалення визначаються ділянки склерозу. У фазі загострення виникає периостит, кількість і характер періостальних нашарувань залежать від давності і вираженості процесу.
Іноді через значне склерозування кістки дрібні осередки на рентгенограмах не виявляються. Крім того, рентгенографія не дозволяє оцінити зміни м'яких тканин, тому в сумнівних випадках хворих додатково направляють на КТ кістки і МРТ. Важливою частиною передопераційного дослідження є фістулографія, за результатами якої визначається обсяг і тактика оперативного втручання. Фістулографія дає можливість побачити напрямок свищевого ходу, який нерідко буває звивистим і має складну форму. За допомогою цього дослідження можна визначити обсяг порожнин, виявити зв'язок свища з секвестром тощо.
КТ ліктьового суглоба. Утовщення кортикального шару плечової кістки за рахунок гіперостозу/остеосклерозу (жовта стрілка), періостальні накладення (синя стрілка), свищові ходи (червона стрілка).
Лікування хронічного остеомієліту
Лікування проводять фахівці в галузі травматології та ортопедії. Лікувальна тактика визначається залежно від стану хворого, вираженості, поширеності та стадії патологічних змін, а також наявності супутніх ускладнень з боку ураженого сегмента (помилкові суглоби, укорочення або груба деформація кінцівки) і вираженості дистрофічних змін внутрішніх органів. У період загострення призначають антибіотики і засоби для стимуляції імунітету, здійснюють дренування гнійних порожнин за допомогою спеціальних голок або катетерів.
Порожнини і свищі промивають розчинами антибіотиків. Міжмишкові флегмони розкривають і дренують. Хірургічні втручання виконують після стихання гострих запальних явищ. Проводиться секвестректомія - повністю видаляються осередки некрозу, грануляції та ділянки надлишкового склерозування. Свищеві ходи вичерпуються, ґрунтуючись на даних фістулографії. Здійснюють промивання операційної рани розчинами антисептиків. Після повного очищення рани кісткові стінки перфорують, віддалені ділянки заміщають кістковими трансплантатами.
У ряді випадків проводиться більш складне, багатоетапне лікування хронічного остеомієліту. При помилкових суглобах, укороченні та вираженій деформації може знадобитися остеотомія, резекція ділянки кістки, не залученої в патологічний процес та інші лікувальні заходи. Для виправлення кутових деформацій і подовження ураженого сегмента кінцівки лікарі-травматологи накладають апарати Ілізарова.
Прогноз і профілактика
Прогноз залежить від давності захворювання, обсягу ураження, стану здоров'я пацієнта і радикальності хірургічного втручання. При свіжих процесах і повному вичерпанні невеликих вогнищ часто спостерігається повне одужання. При застарілому остеомієліті прогноз погіршується через трофічні зміни м'яких тканин, велику дистрофічну перебудову кістки, погіршення місцевого кровопостачання і несприятливого загального фону, обумовленого порушенням діяльності різних органів. Тим не менш, оперативне лікування показано навіть у запущених випадках, оскільки хронічний гнійний процес робить негативний вплив на всі органи і може стати причиною серйозного погіршення здоров'я пацієнта. Профілактика включає попередження і адекватне лікування травм і захворювань, які можуть стати причиною остеомієліту.