Інфільтративний туберкульоз легенів
Інфільтративний туберкульоз легенів - вторинна туберкульозна інфекція, що характеризується поширеним ураженням легенів з ексудативним типом запальної реакції та формуванням вогнищ казеозного розпаду. У клінічній картині переважає інтоксикаційний синдром, гіпертермія, продуктивний кашель, болі в боці, кровохарканя. У діагностиці інфільтративного туберкульозу легенів інформативні дані фізикального, рентгенологічного, лабораторного обстеження, результати туберкулінових проб. Лікування стаціонарне, з проведенням специфічної хіміотерапії протитуберкульозними препаратами.
Загальна інформація
Інфільтративний туберкульоз легенів - клініко-морфологічна форма туберкульозу органів дихання, що протікає з утворенням ексудативно-пневмонічних вогнищ у легенях з казеозним розпадом у центрі. Серед усіх форм туберкульозу легенів інфільтративна форма зустрічається найбільш часто - у 60-70% випадків. У зв'язку з цим організоване виявлення більш ранніх форм туберкульозу є пріоритетним завданням пульмонології та фтизіатрії. Інфільтративний туберкульоз легенів відноситься до числа соціально-небезпечних захворювань. Хворіють переважно дорослі (частіше - особи молодого віку), які мають несприятливі побутові умови і низькі гігієнічні навички, що страждають на шкідливі звички. У структурі смертності від туберкульозної інфекції інфільтративна форма займає близько 1%.
Інфільтративний туберкульоз легенів
Причини
В основі виникнення інфільтративного туберкульозу легенів лежить один з двох механізмів: ендогенна реактивація або екзогенна суперінфекція. Реактивація характеризується прогресуванням старих або свіжих осередків туберкульозу, появою навколо них зони інфільтрації і розвитком ексудативної тканинної реакції. Екзогенна суперінфекція, як причина інфільтративного туберкульозу легенів, пов'язана з наявністю ділянок гіперсенсибілізації в легенях (тобто зон, які раніше контактували з туберкульозною інфекцією). При повторному масивному попаданні мікобактерій туберкульозу в цих осередках розвивається гіперергічна реакція, що супроводжується інфільтративним запаленням. В обох випадках обов'язковою умовою захворюваності виступає наявність специфічного протитуберкульозного (вторинного) імунітету на момент зараження.
Категорію підвищеного ризику з розвитку інфільтративного туберкульозу легенів складають особи, які перенесли контакт з бациловиділювачем, нервово-психічну травму; які страждають алкоголізмом, нікотиновою залежністю, ВІЛ-інфекцією, наркоманією; провідні асоціальний спосіб життя; мають хронічні захворювання (цукровий діабет, ХНЗЛ та ін.) та професійні захворювання; гіперінсоляції тощо.
Спочатку в легеневій тканині утворюється інфільтрат діаметром близько 3 см, межі якого мають тенденцію до розширення аж до ураження декількох сегментів або цілої частки легені. Інфільтрат представляє осередок поліморфної ексудації, що складається з фібрину, мононуклеарів, макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, альвеолярного епітелію. При злитті і розширенні інфільтратів виникає специфічна пневмонія або бронхопневмонія.
На наступному етапі ділянки інфільтрації піддаються казеозному розплавленню. Лікування інфільтративного туберкульозу легенів може сприяти повному розсмоктуванню інфільтрату, рубцюванню ділянок, інкапсуляції зони інфільтрату з утворенням туберкуломи легені. У разі подальшого прогресування інфільтративного туберкульозу можливі два варіанти розвитку: перехід в казеозну пневмонію (устар. - «швидкоплинна чахотка») або розпад легеневої тканини з формуванням каверн (кавернозний туберкульоз).
Класифікація
У сучасній фтизіатрії прийнято виділяти п'ять клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легенів:
- Хмарний інфільтрат - рентгенологічно визначається у вигляді слабоінтенсивної гомогенної тіні, що має розпливчасті контури. Має схильність до швидкого розпаду і формування свіжих каверн.
- Круглий інфільтрат - на рентгенограмах має вигляд округлого гомогенного фокусу (іноді з ділянкою розпаду у вигляді просвітлення) з чітко окресленими кордонами; частіше локалізується в підключичній області.
- Дольковий (лобулярний) інфільтрат - при рентгенівському дослідженні виявляється негомогенне затемнення неправильної форми, утворене злиттям декількох вогнищ, часто з розпадом в центрі.
- Крайовий інфільтрат (перисцисурит) - велика облаковидна інфільтрація, знизу обмежена міжподольовою борозною. Має трикутну форму з кутом, зверненим у бік кореня легені, а підставою - зовні. Нерідко виникає ураження міждолевої плеври, іноді з розвитком туберкульозного плевриту.
- Лобіт - великий інфільтрат в легені, що займає цілу частку. Рентгенологічно характеризується негомогенним фокусом з наявністю в ньому порожнин розпаду.
За розміром розрізняють малі (1-2 см), середні (2-4 см), великі (4-6 см) і поширені (більше 6 см) інфільтрати. Окремо виділяють казеозну пневмонію, що характеризується інфільтративною реакцією з переважанням некротичних процесів. Казеозно-пневмонічні вогнища вражають частку або все легке. Казеозна пневмонія частіше розвивається на тлі цукрового діабету, вагітності, легеневих кровотечей, що супроводжуються аспірацією крові, обсімененою мікобактеріями.
Симптоми інфільтративного туберкульозу легенів
Варіант клінічної течії залежить від типу інфільтрату. Гострий початок характерний для лобіту, перисцисуриту, деяких випадків хмарного інфільтрату. Безсимптомний і малосимптомний перебіг спостерігається при наявності круглого, лобулярного і хмарного інфільтратів. Загалом же гостра маніфестація відзначається 15-20% пацієнтів, поступова - у 52-60%, безсимптомна - у 25% випадків.
У більшості спостережень першим неспецифічним симптомом інфільтративного туберкульоз легенів служить підйом температури тіла до 38-38,5 ° С, яка тримається 2-3 тижні. Гіпертермія супроводжується пітливістю, хворобою м'язів, розбитістю, кашлем з виділенням мокротиння. Загалом клініка нагадує грип, бронхіт або гостру пневмонію. Іноді хвороба маніфестує з кровохаркання або легеневої кровотечі. Серед найбільш поширених скарг слід відзначити болі в грудях на боці ураження, зниження апетиту, порушення сну, загальну слабкість, серцебиття. Безсимптомні та малосимптомні форми інфільтративного туберкульозу легенів, як правило, виявляють під час диспансеризації або профілактичного медогляду за результатами флюорографії.
Ускладнення
Серед ускладнень інфільтративного туберкульозу легенів можна зустріти казеозну пневмонію, ателектаз легені, пневмоторакс, плеврит, легеневу кровотечу, туберкульозний менінгіт, реактивний міокардит, серцеву недостатність. Початок казеозної пневмонії завжди гострий: лихоманка досягає 40-41 ° С, типові перепади між денною і вечірньою температурою, різко виражена туберкульозна інтоксикація. Хворих турбує задишка, кашель з гнійною мокротою, болі в грудній клітці, що прогресує схуднення.
Діагностика
Оскільки клінічні ознаки інфільтративного туберкульозу легенів малоспецифічні або відсутні зовсім, основне значення в діагностиці мають об'єктивні, інструментальні та лабораторні дані. Аускультативна картина характеризується наявністю звучних хрипів; перкусія виявляє притуплення звуку над областю інфільтрату. Особливо ці зміни виражені при лобіті і наявності розпаду інфільтрату з формуванням каверни. Запальні зміни крові (зрушення в лейкоформулі, прискорення СОЕ) незначні.
Туберкулінова проба у хворих частіше позитивна. Рентгенографія легенів дозволяє не тільки виявити інфільтративні зміни, а й оцінити характер тіні, простежити динаміку лікування. Виявити МБТ можна як за допомогою мікроскопічного дослідження, так і методом бактеріологічного посіву мокротиння або змивних вод бронхів, отриманих при проведенні бронхоскопії. Підтвердити наявність тубінфекції в організмі дозволяють нові, високо достовірні дослідження крові: T-SPOT.TB і квантиферон-тест.
КТ органів грудної клітини. Інфільтрація верхньої частки правої легені у пацієнта з верифікованим туберкульозом
Диференціювати інфільтративний туберкульоз легенів доводиться з осередковим туберкульозом, ГРВІ, неспецифічною пневмонією, раком легені, актиномікозом, ехінококкозом і кистами легені, лімфогранулематозом.
Лікування інфільтративного туберкульозу легенів
Пацієнти з інфільтративним туберкульозом легенів негайно госпіталізуються до протитуберкульозного закладу, де перебувають під наглядом фтизіатра. Хворим призначається патогенетична терапія специфічними хіміопрепаратами (ізоніазид, піразинамід, рифампіцин, етамбутол). Лікування триває протягом декількох місяців; критерій припинення терапії - повне розсмоктування інфільтративних змін за рентгенологічними даними; надалі в амбулаторних умовах проводяться суперечливі курси протитуберкульозної терапії.
Одночасно призначаються імуномодулятори, антиоксиданти, кортикостероїди. В умовах раціонального лікування клінічна симптоматика зникає в середньому через 3-4 тижні; бактеріовиділення припиняється в терміни від 1 до 4-х місяців; зменшення та розсмоктування інфільтрації, закриття порожнин відбувається до 3-4 місяця. При інфільтративному туберкульозі легенів у фазі розпаду може ставитися питання про хірургічне лікування - оперативну колапсотерапію.
Прогноз
Варіантом прогнозу інфільтративного туберкульозу може бути сприятливий результат - розсмоктування інфільтрату з залишковими фіброзноочаговими змінами легенів; рідше - повне розсмоктування інфільтративного вогнища. До несприятливих результатів зараховують формування туберкульоми легені, перехід в казеозну пневмонію або фіброзно-кавернозний туберкульоз, смерть від наростаючої туберкульозної інтоксикації або інших ускладнень. У сучасних умовах, при проведенні протитуберкульозної терапії, неблагополучні результати зустрічаються рідко.
Профілактика інфільтративного туберкульозу легенів не відрізняється від заходів попередження захворюваності іншими формами туберкульозної інфекції. Оскільки хворі з інфільтративною формою є бациловиділювачами, необхідно якомога більш раннє їх виявлення, ізоляція та лікування.