Гранулематозний періодонтит
Гранулематозний періодонтит - це хронічне запальне захворювання періодонта, при якому в області верхівки кореня зуба утворюються гранулеми - специфічні сполучні утворення, що відокремлюють інфекційне вогнище від здорових тканин. Захворювання часто протікає абсолютно безсимптомно, і скарги з'являються тільки при загостренні запального процесу - в такому випадку вони відповідають картині гострого періодонтиту. Діагноз встановлюється на основі даних анамнезу, клінічної картини, рентгенографії та електроодонтометрії. Виходячи з розміру і форми гранулем, прохідності кореневих каналів і загальної опірності організму, лікування може бути консервативним або хірургічним.
Загальна інформація
Гранулематозний періодонтит являє собою уповільнений інфекційний процес в тканинах періодонта, при якому область запалення обмежується за допомогою капсули зі сполучної тканини, або зубної гранулеми. Вона формується в області хронічного запалення, активно підтримуваного мікрофлорою кореневого каналу. Гранулема перешкоджає проникненню бактерій у здорові тканини, що дозволяє зменшити всмоктування і поширення мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності в кров'яне русло. На відміну від гранулюючого періодонтиту така форма захворювання протікає набагато легше.
Однак саме безсимптомний перебіг робить гранулематозний періодонтит небезпечним захворюванням, оскільки гранулема має тенденцію до кистозного переродження, а кіста, в свою чергу, може відтіснити кісткову тканину і спровокувати випадання зуба. Якщо відбувається розтин гранулеми, наприклад, при травмі щелепи, її вміст, включаючи бактерії та їх токсини, потрапляє в тканини періодонта. Починається інтенсивний запальний процес з вираженою інтоксикацією, який може призвести як до місцевих ускладнень (абсцес), так і до появи осередків бактеріальної інфекції в інших органах і тканинах (септичний ендокардит).
Гранулематозний періодонтит
Класифікація гранулематозного періодонтиту
Залежно від форми сполучних утворень у стоматології виділяють декілька морфологічних типів гранулематозного періодонтиту. Так, на самому початку патологічного процесу ущільнюється періодонт, розростається сполучна тканина, і формується гранулема. Ця освіта має порожнину, яку заповнюють грануляції, фіброзні елементи, живі та загиблі бактерії, продукти їх життєдіяльності та лейкоцити. Найчастіше гранулема локалізується в області верхівки кореня зуба, збоку від кореня (апікально-латеральна гранулема) або в зоні біфуркації багатокорневих зубів. Розмір гранулеми рідко перевищує 5 мм.
Далі з простої гранулеми в результаті активного розмноження епітеліальних клітин періодонта розвивається кістогранулема. Ця освіта має внутрішню слизову вистилку. У цій зоні підвищується pH, що сприяє активації остеокластів і гальмуванню остеобластів, тому процеси кісткової резорбції починають переважати над процесами остеосинтезу. Кістогранулема може сягати 1 см у діаметрі. Наступним типом новоутворень при гранулематозному періодонтиті є киста. Вона являє собою полісне утворення, що має зовнішню сполучну капсулу і вистланне зсередини слизовою тканиною. Рідина, постійно продукована слизовим шаром, тисне на навколишні кісткові структури, додатково сприяючи їх деформації та руйнуванню.
Причини гранулематозного періодонтиту
Головний механізм розвитку гранулематозного періодонтиту пов'язаний з наявністю постійних осередків запалення в тканинах зуба. У більшості випадків такі осередки формуються внаслідок кариозного ураження і його запущеної форми - пульпіта. Як правило, гранулематозному періодонтиту передує гранулюючий періодонтит. Іншою причиною розвитку захворювання є травматизація зубів як внаслідок прямої травми щелепно-лицьової зони, так і через звичку постійно розгризати тверді предмети або носіння невідповідної ортодонтичної конструкції. Гранулематозний періодонтит також може виникнути як відповідна реакція організму на медикаментозний вплив, наприклад, при неправильному дотриманні дозування препарату або алергічної реакції. До додаткових факторів розвитку хронічних форм періодонтиту належать ендокринні захворювання, недостатня засвоюваність організмом вітамінів і мінералів, неправильний прикус, зниження імунітету і куріння.
Симптоми гранулематозного періодонтиту
Формування і зростання гранулеми зазвичай відбувається абсолютно безсимптомно, а інтенсивність цих процесів залежить від активності запалення і стану імунітету конкретного пацієнта. Проте багато пацієнтів говорять про дискомфорту в області хворого зуба під час прийому їжі, помічають зміну його кольору або випадання пломби. Скарги можуть з'явитися при загостренні захворювання (тоді вони відповідають симптомам гострого періодонтиту) або в тому випадку, коли процес перейшов у кистозну форму. Якщо кіста зміщена в бік, а не локалізована строго в області верхівки кореня, при пальпації щелепи виявляється вибухання.
Діагностика гранулематозного періодонтиту
Для постановки діагнозу потрібно дуже уважно зібрати анамнез, провести огляд і призначити додаткові дослідження. Пацієнти з гранулематозним періодонтитом можуть розповідати, що в минулому мав місце біль у зубі і підвищена реакція на гарячу або холодну їжу. Але потім проблема зникла самостійно або після стоматологічного лікування. Під час огляду виявляється зуб зі зміненим кольором, часто з пломбою або коронкою, в ньому може бути велика кариозна порожнина. При зондуванні кореневого каналу відсутні дискомфортні відчуття, з порожнини зуба виходить гнилісний запах. Перкусія також безболісна, в рідкісних випадках пацієнт говорить про незначний дискомфорта. У проекції верхівки кореня зуба може спостерігатися гіперемія або легкий набряк. Але аж ніяк не завжди є такі яскраві діагностичні ознаки, і запальний процес тривалий час протікає приховано.
Для уточнення діагнозу необхідна дентальна рентгенографія. Гранулема на рентгенівському знімку являє собою тінь округлої форми в апікальній зоні. Вона може стикатися з коренем або формувати «шапочку». У міру прогресування захворювання все більш помітними стають зони відсутності кісткової структури з рівними контурами. За допомогою рентгенографії проводять диференціальну діагностику гранулематозного періодонтиту з іншими стоматологічними захворюваннями. Хронічний пульпіт і середній карієс не дають жодних відхилень на рентгенограмі. Фіброзний періодонтит характеризується розширеною періодонтальною щілиною. На рентгенограмі пацієнта з гранулюючим періодонтитом виражені ділянки деструкції кісткової тканини з розмитими рваними краями. При кореневій кисті відзначається осередок розпаду кісткової тканини більше 1 см з чіткими рівними краями. Чутливість зуба у пацієнта з гранулематозним періодонтитом при електроодонтометрії настає в діапазоні від 100 до 120 мкА, що відповідає некрозу пульпи.
Лікування гранулематозного періодонтиту
У кожному конкретному випадку лікування підбирається в індивідуальному порядку. На вибір методики впливає розмір і будова гранулеми, прохідність кореневих каналів, вік пацієнта, наявність супутній захворювань і стан імунної системи. Для лікування невеликих гранулем з мінімальною кількістю епітеліальної тканини при хорошій прохідності кореневих каналів у пацієнтів з високим потенціалом регенерації кісткової тканини вибирають консервативно-терапевтичні методи. У порожнину попередньо розширених і оброблених антисептичними засобами кореневих каналів вводиться препарат комплексної дії. Завдяки високій кислотності (pH 12,5) він викликає загибель патогенних мікроорганізмів, а в нейтральному середовищі відновлюється нормальна активність остеобластів. Гідрооксид кальцію відновлює і зміцнює кісткову структуру в зоні дії, а йодоформ збільшує бактерицидні властивості препарату.
У пацієнтів з великими гранулемами часто доводиться вдаватися до хірургічного лікування, а саме до резекції верхівки кореня зуба. Однак резекції підлягає більше третини верхівки, краще видалити весь зуб відразу. Операція резекції верхівки кореня складається з декількох етапів. Спочатку лікар-стоматолог проводить інфільтраційну анестезію, виконує розріз у проекції апікальної зони, відкидає десневий лоскут і утримує його інструментом або парою швів для повноцінного огляду операційного поля. Потім за допомогою фрези випилюється кісткове вікно, відповідне області деструкції. Виступаючу частину кореня спилюють і, при необхідності, пломбують дистальний відділ кореневого каналу. На завершення операції стоматолог-хірург вискаблює кісткову порожнину і заповнює її матеріалом для якнайшвидшої регенерації кісткової тканини. Дана операція призводить до хорошого результату, однак через високу травматизацію її використовують виключно при наявності серйозних показань, коли консервативна терапія неефективна.
Однією з несприятливих особливостей перебігу гранулематозного періодонтиту є висока ймовірність загострення. Воно характеризується симптомами гострого періодонтиту: різкий біль, що посилюється при дотику до зуба, набряк в області ураження, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. В даному випадку необхідно відразу ж зробити рентгенограму і, якщо доцільно зберігати зуб, першим ділом зняти симптоми гострого запалення. Для цього необхідно хірургічним шляхом забезпечити відтік гнійного ексудату і призначити пацієнту антибактеріальну терапію. Далі лікування проводять як при звичайному гранулематозному періодонтиті.
Прогноз і профілактика гранулематозного періодонтиту
При грамотній консервативній терапії гранулематозний періодонтит переходить у фіброзний і не вимагає надалі будь-якого лікування. Деякий час пацієнта може турбувати почуття тиску і дискомфорт в десні, але це нормальна реакція організму, і вона не є приводом для занепокоєння. Після хірургічних маніпуляцій в області надрізів деякий час зберігаються больові відчуття. Різкий біль може свідчити про неправильне проведення операції і вимагає негайного лікарського контролю. У післяопераційному періоді необхідно відмовитися від алкогольних напоїв, куріння, гострих і гарячих страв, а також жувати їжу і чистити зуби таким чином, щоб не зачепити краю рани. Після шести місяців потрібен візит до лікаря для проведення контрольної рентгенографії.
Відсутність лікування призводить до несприятливих наслідків. Гранулема поступово переростає в кисту великих розмірів, що нерідко охоплює коріння сусідніх зубів і руйнує кісткову тканину. У таких умовах неможливо уникнути видалення зубів. При іншому варіанті гранулема нагнається, лікар купує гострий запальний процес і далі проводиться лікування гранулематозного періодонтиту за стандартною схемою консервативним або хірургічним шляхом. Для своєчасного виявлення гранулем необхідно раз на півроку проходити огляд у стоматолога і повноцінно лікувати запальні захворювання порожнини рота.