Генітальний герпес у жінок
Генітальний герпес у жінок - персистуюча інфекція, що викликається VPG-1, 2 і протікає зі специфічним ураженням слизових оболонок статевих органів. Виявляється періодичними везикулярними висипаннями в області урогенітального тракту, які супроводжуються ерозуванням, ексудацією, почуттям печіння і хворобливості. Часто порушується загальне самопочуття: виникає субфебрилітет, нездужання, порушення сну. Діагностика генітального герпесу у жінок заснована на лабораторній індикації вірусу простого герпесу (ПЛР, виділення ВПГ на культурі клітин), його антигенів (ПІФ) або антитіл до нього (ІФА). Лікування герпетичної інфекції проводиться противірусними та імуномодулюючими препаратами.
- Загальна інформація
- Причини генітального герпесу у жінок
- Класифікація генітального герпесу у жінок
- Симптоми генітального герпесу у жінок
- Первинний генітальний герпес
- Період інкубації, що передує клінічній маніфестації інфекції, може тривати від 2 до 14 діб. У цей час у зв'язку з мінімальною реплікацією вірусу симптоми відсутні.
- Протягом продромального періоду поступово наростають загальні та місцеві прояви. Виникає нездужання, з'являється субфебрилітет, можливі озноби і міалгії. З локальних симптомів найбільш типовими є свербіж і парестезії в області зовнішніх геніталій, білі, дизурія.
- Період висипань характеризується появою патогномонічних герпетичних везікул на слизових. Герпетичні бульбашки діаметром 2-3 мм з прозорим вмістом розташовуються невеликими групами на еритематозних ділянках. Періодично відбувається підсипання нових елементів. З появою висипу загальна симптоматика стає менш вираженою, проте місцеві прояви (свербіння, печіння, набряк, біль) зберігаються. На цьому тлі у пацієнтки порушується сон, з'являється нервозність. Тривалість цієї фази генітального герпесу у жінок становить до 7-10 днів.
- У період стабілізації та зворотного розвитку висипи бульбашки каламутніють, розкриваються, утворюючи мокнучі ерозії. Іноді на місці везикул формуються виразочки неправильної форми глибиною до 1 мм. Поодинокі ерозії можуть зливатися в суцільну ерозивну поверхню. Ерозії та виразки болючі, не кровоточать, але можуть бути покриті гнійним нальотом.
- Період загоєння - характеризується стиханням місцевих і загальних симптомів. Ерозивно-виразкові елементи підсихають, покриваються тонкою корочкою, під якою відбуваються процеси епітелізації. Після відпадання корочки рубця не утворюється, але деякий час залишається гіперемія або пігментація. З урахуванням останніх двох періодів, кожен з яких триває по 2-3 тижні, загальна тривалість первинного епізоду генітального герпесу у жінок становить 5-7 тижнів.
- Генітальний герпес, який рецидивує
- Діагностика
- Лікування генітального герпесу у жінок
Загальна інформація
Генітальний герпес у жінок - форма герпетичної інфекції, при якій місцеві прояви локалізуються переважно в області урогенітального тракту. Відноситься до захворювань, що передаються статевим шляхом, що дає підстави розглядати його як з позицій гінекології, так і венерології. Характеризується довічною присутністю вірусу в організмі, рецидивуючою течією, прогредієнтним розвитком. У структурі ІППП генітальний герпес стоїть на третьому місці за поширеністю, поступаючись лише гоноріше та іншим специфічним уретритам. Щороку в Росії реєструється близько 20 млн. нових випадків генітального герпесу.
Жінки інфікуються генітальним герпесом в 2 рази частіше чоловіків, навіть при однаковій кількості сексуальних контактів протягом життя. Найвищі піки захворюваності відзначаються у вікові періоди 20-24 роки та 35-40 років. Статева система 25% жінок репродуктивного періоду інфікована герпесвірусною інфекцією, проте справжня ситуація невідома через велику частоту нерозпізнаних або латентно протікаючих форм. Разом з тим, навіть безсимптомний генітальний герпес у жінок становить загрозу репродуктивному здоров'ю, нерідко стаючи причиною невиношування вагітності, внутрішньоутробного інфікування плоду, перинатальної смертності, важких вроджених потворств.
Генітальний герпес у жінок
Причини генітального герпесу у жінок
Згідно з дослідженнями, понад 70% випадків генітального герпесу обумовлені ВПГ 2 типу і близько 30% - ВПГ 1 типу. Носієм і розповсюджувачем генітального герпесу є інфікована людина, як з маніфестною, так і латентною течією. Інфікування реалізується переважно статевим шляхом: при генітальних, орально-генітальних, анально-генітальних контактах. Рідше відзначаються контактний (через загальний санвузол і предмети гігієни) і медичний шляхи зараження (через рукавички медперсоналу, багаторазові інструменти). Також можливі випадки самозараження при перенесенні вірусу з порожнини рота на геніталії та трансплацентарного інфікування плоду від хворої матері. Вхідними воротами для ВПГ є слизові оболонки статевих органів.
Найбільш значущими факторами ризику зараження жінок генітальним герпесом є початок статевого життя в підлітковому віці, незахищені статеві контакти, велика кількість сексуальних партнерів. При статевому акті з хворим на маніфестну форму генітального герпесу зараження відбувається в 75-80% випадків. Генітальний герпес у жінок нерідко асоціюється з іншими ІППП, в першу чергу, з гонореєю. Крім цього, наявність виразок і мікропошкоджень слизових полегшує передачу ВІЛ-інфекції.
Після реплікації в місці первинної інвазії вірус герпесу трансневральним або гематогенним шляхом досягає паравертебральних гангліїв попереково-хрещеного відділу хребта, де персистує протягом усього життя. Під впливом пускових факторів (стресу, застуди, інсоляції, перевтоми, менструації та інших) відбувається реактивація латентного вірусу. За аксонами периферичних нервів ВПГ мігрує в епітеліальні клітини статевих органів, що супроводжується відновленням клініки генітального герпесу у жінок.
Класифікація генітального герпесу у жінок
З урахуванням клінічної ситуації і характеру течії розрізняють:
- первинний генітальний герпес - на момент встановлення діагнозу екстрагенітальні прояви герпесу у пацієнтки ніколи не виникали; антитіла до ВПГ типу в крові відсутні;
- перший епізод генітального герпесу - на момент встановлення діагнозу у пацієнтки виникали екстрагенітальні прояви герпесу; в крові присутні Ат до ВПГ, проте статевий герпес виникає вперше;
- рецидивуючий генітальний герпес - симптоми генітального герпесу у жінки виникають повторно;
- безсимптомне вірусовиділення - у пацієнтки генітальні прояви герпесу відсутні, однак це не виключає можливість зараження статевого партнера.
Тяжкість перебігу генітального герпесу у жінок визначається з урахуванням частоти загострень: при легкому ступені загострення трапляються 1-3 рази на рік, при середній - 4-6 разів на рік, при важкому ступені - кожен місяць.
Залежно від локалізації та поширеності генітального герпесу розрізняють 3 стадії:
- вражається шкіра проміжності та слизова оболонка зовнішніх геніталій (герпетичний вульвіт)
- вражається вологаїще, вологоліщна порція шийки матки, шийковий канал, уретра (герпетичний вульвовагініт, уретрит, кольпіт, ендоцервіцит)
- вражається матка, маточні труби, сечовий міхур (герпетичний ендометрит, сальпінгіт, цистит). Крім сечостатевої системи, в інфекційний процес можуть залучатися анус і ампула прямої кишки.
Симптоми генітального герпесу у жінок
Первинний генітальний герпес
Протягом первинного генітального герпесу у жінок виділяють п'ять періодів: 1) інкубації, 2) продрому, 3) висипань, 4) зворотного розвитку, 5) загоєння.
Період інкубації, що передує клінічній маніфестації інфекції, може тривати від 2 до 14 діб. У цей час у зв'язку з мінімальною реплікацією вірусу симптоми відсутні.
Протягом продромального періоду поступово наростають загальні та місцеві прояви. Виникає нездужання, з'являється субфебрилітет, можливі озноби і міалгії. З локальних симптомів найбільш типовими є свербіж і парестезії в області зовнішніх геніталій, білі, дизурія.
Період висипань характеризується появою патогномонічних герпетичних везікул на слизових. Герпетичні бульбашки діаметром 2-3 мм з прозорим вмістом розташовуються невеликими групами на еритематозних ділянках. Періодично відбувається підсипання нових елементів. З появою висипу загальна симптоматика стає менш вираженою, проте місцеві прояви (свербіння, печіння, набряк, біль) зберігаються. На цьому тлі у пацієнтки порушується сон, з'являється нервозність. Тривалість цієї фази генітального герпесу у жінок становить до 7-10 днів.
У період стабілізації та зворотного розвитку висипи бульбашки каламутніють, розкриваються, утворюючи мокнучі ерозії. Іноді на місці везикул формуються виразочки неправильної форми глибиною до 1 мм. Поодинокі ерозії можуть зливатися в суцільну ерозивну поверхню. Ерозії та виразки болючі, не кровоточать, але можуть бути покриті гнійним нальотом.
Період загоєння - характеризується стиханням місцевих і загальних симптомів. Ерозивно-виразкові елементи підсихають, покриваються тонкою корочкою, під якою відбуваються процеси епітелізації. Після відпадання корочки рубця не утворюється, але деякий час залишається гіперемія або пігментація. З урахуванням останніх двох періодів, кожен з яких триває по 2-3 тижні, загальна тривалість первинного епізоду генітального герпесу у жінок становить 5-7 тижнів.
Генітальний герпес, який рецидивує
Рецидивуючий генітальний герпес у жінок може протікати в типовій (маніфестній) і атиповій клінічній формі. При цьому під типовою формою мається на увазі наявність везикуло-ерозивних герпетичних висипань в області зовнішніх геніталій. Тривалість повторних епізодів коротша, ніж первинної форми - 7-10 днів.
Атипові форми можуть бути представлені набряком, зудячим, абортивним і субклінічним варіантами.
- Переважаючими симптомами набряклого варіанту служать дифузний набряк і гіперемія вульви.
- При зудящем варианте главным образом беспокоят глубокие, плохо заживающие трещины и выраженный зуд слизистой.
- Абортивний варіант генітального герпесу розвивається у жінок, які раніше отримували вакцинацію або противірусну терапію. При даній формі деякі стадії інфекції відсутні, зудні папули регресують протягом 2-3-х днів.
- Субклінічний варіант герпесу протікає з мікросимптоматикою (зудом, поверхневими тріщинами) або без клінічних проявів.
Різним атиповим формам можуть супроводжувати наполегливі білі зі статевих шляхів, вульводинія, патологія шийки матки (псевдоерозії, лейкоплакія шийки матки), кондиломи вульви і вологолища, тазовий гангліоневрит. Генітальна герпетична інфекція може ускладнюватися хрещеною радікулопатією, ішурією, менінгітом, гепатитом, що розміщена інфекцією з ураженням кількох органів. Жінки, які страждають на генітальний герпес, належать до групи ризику розвитку цервікального раку.
Діагностика
Лабораторно-інструментальне обстеження включає оцінку анамнезу і скарг пацієнтки, огляд гінеколога, аналіз біологічних секретів. Для підтвердження герпетичної етіології інфекції проводиться вірусологічна діагностика: виявлення ДНК вірусу методом ПЛР, виділення вірусу на культурі клітин, виявлення антитіл ВПГ у сироватці крові (ІФА) і антигенів у досліджуваному матеріалі (ПІФ). Об'єктом дослідження може ставати кров, вміст везикул, зіскоби з урогенітального тракту, відбитки з ерозій та ін.
При гінекологічному огляді в гострому періоді виявляються висипання та вилучення в області зовнішніх геніталій. Генітальний герпес у жінок диференціюють з дерматитом, чесоткою, червоним плоским позбаваєм, бульбашкою, контагіозним молюском, стрептококовим імпетиго, ІППП (сифілісом, венеричною гранулемою).
Лікування генітального герпесу у жінок
На сьогоднішній день не існує лікарського препарату, здатного елімінувати ВПГ. Тому медикаментозна терапія спрямована на зменшення кількості рецидивів, скорочення термінів перебігу і тяжкості клінічних проявів генітального герпесу у жінок. Обов'язковим є обстеження і лікування статевого партнера.
Етиопатогенетична терапія передбачає застосування противірусних препаратів (ацикловір, валацикловир, фамцикловир). Доза і режим прийому препарату підбирається з урахуванням форми і тяжкості генітального герпесу. Додатково призначається місцева обробка уражених ділянок противірусними гелями, кремами, мазями, аерозолями. Тріщини та ерозії можна обробляти антисептиками і аніліновими барвниками.
Для стимуляції утворення антитіл і вироблення ендогенних інтерферонів застосовуються імуномодулятори (препарати вилочкової залози, меглюмін, інтерферон альфа-2b та ін.). Пацієнткам з рецидивуючим генітальним герпесом проводиться вакцинація герпетичною вакциною. Введення протигерпетичного імуноглобуліну (пасивна імунізація) показано тільки особам з імунодефіцитом: вагітним, пацієнткам з генералізованою інфекцією тощо. Збільшити тривалість ремісії і знизити титр антитіл до ВПГ дозволяють сеанси плазмаферезу. Профілактика генітального герпесу у жінок - загальна з профілактикою всіх ІППП.