Дисплазія тазостегнових суглобів
Дисплазія тазостегнового суглоба - це вроджене порушення процесу формування суглоба, яке може стати причиною вивиху або підвивиху головки стегна. Спостерігається або недорозвинення суглоба, або його підвищена рухливість у комбінації з недостатністю сполучної тканини. У ранньому віці проявляється асиметрією шкірних складок, укороченням і обмеженням відведення стегна. У подальшому можливі болі, хромота, підвищена стомлюваність кінцівки. Патологія діагностується на підставі характерних ознак, даних УЗД та рентгенологічного дослідження. Лікування здійснюється з використанням спеціальних засобів фіксації та вправи для розвитку м'язів.
Загальна інформація
Дисплазія тазостегнового суглоба (від греч. dys - порушення, plaseo - образую) - вроджена патологія, яка може ставати причиною підвивиху або вивиху стегна. Ступінь недорозвитку суглоба може сильно відрізнятися - від грубих порушень до підвищеної рухливості в поєднанні зі слабкістю зв'язкового апарату. Для запобігання можливих негативних наслідків дисплазію тазостегнового суглоба необхідно виявляти і лікувати в ранні терміни - в перші місяці і роки життя малюка.
Дисплазія тазостегнового суглоба відноситься до числа широко поширених вроджених патологій. За даними фахівців у сфері травматології та ортопедії, середня частота становить 2-3% на тисячу новонароджених. Відзначається залежність від раси: у афроамериканців вона спостерігається рідше, ніж у європейців, а у американських індіанців - частіше, ніж у решти рас. Дівчатка хворіють частіше за хлопчиків (приблизно 80% від усіх випадків).
Дисплазія тазостегнових суглобів
Причини
Виникнення дисплазії обумовлено цілою низкою факторів. Відзначається чітка спадкова схильність - дана патологія в 10 разів частіше спостерігається у пацієнтів, батьки яких страждали вродженим порушенням розвитку тазостегнового суглоба. Ймовірність розвитку дисплазії в 10 разів збільшується при тазовому передлежанні плоду. Крім того, ймовірність виникнення цієї патології збільшується при токсикозі, медикаментозної корекції вагітності, великому плоді, маловодії та деяких гінекологічних захворюваннях у матері.
Дослідники також відзначають зв'язок між частотою захворюваності і несприятливою екологічною обстановкою. В екологічно неблагополучних регіонах дисплазія спостерігається в 5-6 разів частіше. На розвиток дисплазії впливають і національні традиції пеленання немовлят. У країнах, де новонароджених не пеленають, і ніжки дитини значну частину часу знаходяться в положенні відведення і згинання, дисплазія зустрічається рідше, ніж у державах з традиціями тугого пеленання.
Патогенез
Тазостегновий суглоб утворений головкою стегна і вертлужною западиною. У верхній частині до вертлужної западини кріпиться хрящова платівка - вертлужна губа, яка збільшує площу зіткнення суглобових поверхонь і глибину вертлужної западини. Тазостегновий суглоб новонародженого немовляти навіть у нормі відрізняється від суглоба дорослого: вертлужна западина більш плоска, розташована не похило, а майже вертикально; зв'язки набагато еластичніші. Головка стегна утримується у западині завдяки круглій зв'язці, суглобовій капсулі і вертлужній губі.
Виділяють три форми дисплазії тазостегнового суглоба: ацетабулярну (порушення розвитку вертлужної западини), дисплазію верхніх відділів стегнової кістки і ротаційні дисплазії, при яких порушується геометрія кісток у горизонтальній площині.
При порушенні розвитку якогось із відділів тазостегнового суглоба вертлужна губа, суглобова капсула і зв'язки не можуть утримувати головку стегна на належному місці. В результаті вона зміщується зовні і вгору. При цьому вертлужна губа також зміщується, остаточно втрачаючи здатність фіксувати головку стегнової кістки. Якщо суглобова поверхня головки частково виходить за межі западини, виникає стан, званий у травматології підвивихом.
Якщо процес триває, головка стегна зсувається ще вище і повністю втрачає контакт із суглобовою западиною. Вертлужна губа виявляється нижче головки і загортається всередину суглоба. Виникає вивих. За відсутності лікування вертлужна западина поступово заповнюється сполучною і жировою тканиною через що вправлення стає скрутним.
Симптоми дисплазії
Підозра на дисплазію тазостегнового суглоба виникає при наявності укорочення стегна, асиметрії шкірних складок, обмеженні відведення стегна і симптомі зіскальзування Маркса-Ортолані. Асиметрія пахових, підколінних і сідничних шкірних складок зазвичай краще виявляється у дітей старше 2-3 місяців. Під час огляду звертають на різницю в рівні розташування, форми і глибини складок.
Слід враховувати, що наявності або відсутності цієї ознаки недостатньо для постановки діагнозу. При двосторонній дисплазії складки можуть бути симетричними. Крім того, симптом відсутній у половини дітей з односторонньою патологією. Асиметрія пахових складок у дітей від народження до 2 місяців малоінформативна, оскільки іноді зустрічається навіть у здорових немовлят.
Більш надійний в діагностичному плані симптом вкорочення стегна. Дитину укладають на спинку з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах. Розташування одного коліна нижче іншого свідчить про найважчу форму дисплазії - вроджене вивиху стегна.
Але найважливішою ознакою, що свідчить про вроджене вивиху стегна, є симптом «клацання» або Маркса-Ортолані. Малюк лежить на спині. Лікар згинає його ноги і обхоплює стегна долонями так, щоб II-V пальці розташовувалися по зовнішній поверхні, а великі пальці - по внутрішній. Потім лікар рівномірно і поступово відводить стегна в сторони. При дисплазії на хворому боці відчувається характерний поштовх - момент, коли головка стегнової кістки з положення вивиху вправляється в вертлужну западину. Слід враховувати, що симптом Маркса-Ортолані неінформативний у дітей перших тижнів життя. Він спостерігається у 40% новонароджених, і в подальшому часто безслідно зникає.
Ще один симптом, який свідчить про патологію суглоба - обмеження рухів. У здорових новонароджених ніжки відводяться до положення 80-90 ° і вільно укладаються на горизонтальну поверхню столу. При обмеженні відведення до 50-60 ° є підстави запідозрити вроджену патологію. У здорової дитини 7-8 місяців кожна ніжка відводиться на 60-70 °, у малюка з вродженим вивихом - на 40-50 °.
Ускладнення
При незначних змінах і відсутності лікування будь-які болючі симптоми в молодому віці можуть бути відсутні. У подальшому, у віці 25-55 років можливий розвиток диспластичного коксартрозу (артроза тазостегнового суглоба). Як правило, перші симптоми захворювання з'являються на тлі зменшення рухової активності або гормональної перебудови під час вагітності.
Характерними особливостями диспластичного коксартрозу є гострий початок і швидке прогресування. Захворювання проявляється неприємними відчуттями, болями і обмеженням рухів у суглобі. На пізніх стадіях формується порочна установка стегна (нога розгорнута зовні, зігнута і приведена). Рухи в суглобі різко обмежені. У початковому періоді хвороби найбільший ефект забезпечується за рахунок правильно підібраного фізичного навантаження. При вираженому больовому синдромі і порочній установці стегна виконується ендопротезування.
При неупрямленому вродженому вивиху стегна з часом утворюється новий неповноцінний суглоб, що поєднується з укороченням кінцівки і порушенням функції м'язів. Зараз ця патологія зустрічається рідко.
Діагностика
Попередній діагноз дисплазія тазостегнового суглоба може бути виставлений ще в пологовому будинку. У цьому випадку потрібно протягом 3-х тижнів звернутися до дитячого ортопеду, який проведе необхідне обстеження і складе схему лікування. Крім того, для виключення даної патології всіх дітей оглядають у віці 1, 3, 6 і 12 місяців.
Особливу увагу звертають на дітей, які входять до групи ризику. До цієї групи відносять всіх пацієнтів, в анамнезі у яких спостерігався токсикоз матері під час вагітності, великий плід, тазове передлежання, а також тих, чиї батьки теж страждають на дисплазію. При виявленні ознак патології дитину направляють на додаткові дослідження.
Клінічний огляд малюка проводять після годування, в теплому приміщенні, в спокійній тихій обстановці. Для уточнення діагнозу застосовують такі методики, як рентгенографія та ультрасонографія. У дітей раннього віку значна частина суглоба утворена хрящами, які не відображаються на рентгенограмах, тому до досягнення 2-3-місячного віку цей метод не використовується, а в подальшому при читанні знімків застосовуються спеціальні схеми. Ультразвукова діагностика є хорошою альтернативою рентгенологічного дослідження у дітей перших місяців життя. Ця методика практично безпечна і досить інформативна.
Слід враховувати, що одних тільки результатів додаткових досліджень недостатньо для постановки діагнозу дисплазія тазостегнового суглоба. Діагноз виставляється тільки при виявленні як клінічних ознак, так і характерних змін на рентгенограмах та/або ультрасонографії.
Лікування дисплазії тазостегнового суглоба
Лікування має починатися в найраніші терміни. Використовуються різні засоби для утримання ніжок дитини в положенні згинання і відведення: апарати, шини, стремена, штанці та спеціальні подушки. При лікуванні дітей перших місяців життя застосовуються тільки м'які еластичні конструкції, що не перешкоджають рухам кінцівок. Широке пеленанням застосовується при неможливості провести повноцінне лікування, а також в ході терапії малюків з групи ризику та пацієнтів з ознаками незрілого суглоба, виявленими в ході ультрасонографії.
Одним з найбільш ефективних способів лікування дітей молодшого віку є стремена Павлика - виріб з м'якої тканини, що являє собою грудний бандаж, до якого кріпиться система спеціальних штрипок, що утримують ноги дитини відведеними в сторони і зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Ця м'яка конструкція фіксує ніжки малюка в потрібному положенні і, одночасно, забезпечує дитині достатню свободу рухів.
Велику роль у відновленні об'єму рухів і стабілізації тазостегнового суглоба відіграють спеціальні вправи для зміцнення м'язів. При цьому для кожного етапу (розведення ніжок, утримання суглобів у правильному положенні та реабілітація) складається окремий комплекс вправ. Крім того, під час лікування дитині призначають масаж сідничних м'язів.
У важких випадках проводять одномоментне закрите вправлення вивиху з подальшою іммобілізацією гіпсовою пов'язкою. Дана маніпуляція виконується у дітей від 2 до 5-6 років. Після досягнення дитиною віку 5-6 років вправлення стає неможливим. В окремих випадках при високих вивихах у пацієнтів у віці 1,5-8 років використовується скелетне витягнення. При неефективності консервативної терапії виконуються коригуючі операції: відкрите вправлення вивиху, хірургічні втручання на вертлужній западині і верхній частині стегнової кістки.
Прогноз і профілактика
При ранньому початку лікування і своєчасному усуненні патологічних змін прогноз сприятливий. За відсутності лікування або при недостатній ефективності терапії результат залежить від ступеня дисплазії тазостегнового суглоба, існує висока ймовірність раннього розвитку важкого деформуючого артроза. Профілактика включає огляди всіх дітей раннього віку, своєчасне лікування виявленої патології.