Бронхіальна астма

Бронхіальна астма - це хронічне неінфекційне захворювання дихальних шляхів запального характеру. Напад бронхіальної астми часто розвивається після провісників і характеризується коротким різким вдихом і галасливим тривалим видихом. Зазвичай він супроводжується кашлем з в'язкою мокротою і гучними свистячими хрипами. Методи діагностики включають оцінку даних спірометрії, пікфлоуметрії, алергопроб, клінічних та імунологічних аналізів крові. У лікуванні використовуються аерозольні бета-адреноміметики, м-холінолітики, АСІТ, при важких формах захворювання застосовуються глюкокортикостероїди.

Загальна інформація

За останні два десятки років захворюваність бронхіальною астмою (БА) зросла, і на сьогоднішній день у світі близько 300 мільйонів астматиків. Це одне з найпоширеніших хронічних захворювань, якого схильні всі люди, незалежно від статі і віку. Смертність серед хворих на бронхіальну астму досить висока. Той факт, що в останні двадцять років захворюваність бронхіальною астмою у дітей постійно зростає, робить бронхіальну астму не просто хворобою, а соціальною проблемою, на боротьбу з якою спрямовується максимум сил. Незважаючи на складність, бронхіальна астма добре піддається лікуванню, завдяки якому можна досягти стійкої і тривалої ремісії. Постійний контроль над своїм станом дозволяє пацієнтам повністю запобігти настанню нападів задухи, знизити або виключити прийом препаратів для купування нападів, а так само вести активний спосіб життя. Це допомагає підтримати функції легенів і повністю виключити ризик ускладнень.

Бронхіальна астма

Причини

Найбільш небезпечними провокуючими факторами для розвитку бронхіальної астми є екзогенні алергени, лабораторні тести на які підтверджують високий рівень чутливості у хворих на БА та в осіб, які входять до групи ризику. Найпоширенішими алергенами є побутові алергени - це домашній і книжковий пил, корм для акваріумних рибок і перхоти тварин, алергени рослинного походження та харчові алергени, які ще називають нутритивними. У 20-40% хворих на бронхіальну астму виявляється схожа реакція на лікарські препарати, а у 2% хвороба отримана внаслідок роботи на шкідливому виробництві або ж, наприклад, в парфумерних магазинах.

Інфекційні фактори теж є важливою ланкою в етиопатогенезі бронхіальної астми, так як мікроорганізми, продукти їх життєдіяльності можуть виступати в якості алергенів, викликаючи сенсибілізацію організму. Крім того, постійний контакт з інфекцією підтримує запальний процес бронхіального дерева в активній фазі, що підвищує чутливість організму до екзогенних алергенів. Так звані гаптені алергени, тобто алергени небілкової структури, потрапляючи в організм людини і зв'язуючись її білками так само провокують алергічні напади і збільшують ймовірність виникнення БА. Такі фактори, як переохолодження, обтяжена спадковість і стресові стани теж займають одне з важливих місць в етіології бронхіальної астми.

Патогенез

Хронічні запальні процеси в органах дихання ведуть до їх гіперактивності, в результаті якої при контакті з алергенами або подразниками, миттєво розвивається обструкція бронхів, що обмежує швидкість потоку повітря і викликає задуху. Напади задухи спостерігаються з різною періодичністю, але навіть у стадії ремісії запальний процес у дихальних шляхах зберігається. В основі порушення прохідності потоку повітря, при бронхіальній астмі лежать такі компоненти: обструкція дихальних шляхів через спазми гладкої мускулатури бронхів або внаслідок набряку їх слизової оболонки; закупорка бронхів секретом підслизових залоз дихальних шляхів через їх гіперфункцію; заміщення м'язової тканини бронхів на сполучну при тривалому перебігу захворювання, через що виникають склеротичні зміни в стінці бронхів.

В основі змін бронхів лежить сенсибілізація організму, коли при алергічних реакціях негайного типу, що протікають у вигляді анафілаксій, виробляються антитіла, а при повторній зустрічі з алергеном відбувається миттєве вивільнення гістаміну, що і призводить до набряку слизової бронхів і до гіперсекреції залоз. Імунокомплексні алергічні реакції і реакції уповільненої чутливості протікають аналогічно, але з менш вираженими симптомами. Підвищена кількість іонів кальцію в крові людини останнім часом теж розглядається як схвальний фактор, оскільки надлишок кальцію може провокувати спазми, в тому числі і спазми мускулатури бронхів.

При патологоанатомічному дослідженні померлих під час нападу задухи відзначається повна або часткова закупорка бронхів в'язким густим слизом і емфізематозне розширення легенів через утруднене видиху. Мікроскопія тканин найчастіше має схожу картину - це втовщений м'язовий шар, гіпертрофовані бронхіальні залози, інфільтративні стінки бронхів з десквамацією епітелію.

Класифікація

БА підрозділюється за етіологією, тяжкістю перебігу, рівнем контролю та іншими параметрами. За походженням виділяють алергічну (в т. ч. професійну БА), неалергічну (в т. ч. аспіринову БА), неуточнену, змішану бронхіальну астму. За ступенем тяжкості розрізняють такі форми БА:

1. Інтермітуюча (епізодична). Симптоми виникають рідше одного разу на тиждень, загострення рідкісні і короткі.
2. Персистуюча (постійна течія). Ділиться на 3 ступені:

• легка - симптоми виникають від 1 разу на тиждень до 1 разу на місяць
• середня - частота приступів щоденна
• важка - симптоми зберігаються практично постійно.

Протягом астми виділяють загострення і ремісію (нестабільну або стабільну). По можливості контролю над пристпуами БА може бути контрольованою, частково контрольованою і неконтрольованою. Повний діагноз пацієнта з бронхіальною астмою включає в себе всі перераховані вище характеристики. Наприклад, «Бронхіальна астма неалергічного походження, що інтермітує, контрольована, в стадії стабільної ремісії».

Симптоми бронхіальної астми

Напад задухи при бронхіальній астмі ділиться на три періоди: період провісників, період розпалу і період зворотного розвитку. Період провісників найбільш виражений у пацієнтів з інфекційно-алергічною природою БА, він проявляється вазомоторними реакціями з боку органів носоглотки (рясні водянисті виділення, безперервне чхання). Другий період (він може початися раптово) характеризується відчуттям соромленості в грудній клітці, яке не дозволяє дихати вільно. Вдих стає різким і коротким, а видих навпаки тривалим і галасливим. Дихання супроводжується гучними свистячими хрипами, з'являється кашель з в'язкою, важко відхаркуваною мокротою, що робить дихання аритмічним.

Під час нападу положення пацієнта вимушене, зазвичай він намагається прийняти сидяче положення з нахиленим вперед корпусом, і знайти точку опори або спирається ліктями в коліна. Обличчя стає одутловатим, а під час видиху шийні вени набухають. Залежно від тяжкості нападу можна спостерігати участь м'язів, які допомагають подолати опір на видиху. У періоді зворотного розвитку починається поступове відходження мокротиння, кількість хрипів зменшується, і напад задухи поступово згасає.

Прояви, при яких можна запідозрити наявність бронхіальної астми.

• високотональні свистячі хрипи при видиху, особливо у дітей.
• повторювані епізоди свистячих хрипів, утрудненого дихання, почуття сорому в грудній клітці і кашель, що посилюється в нічний час.
• сезонність погіршень самопочуття з боку органів дихання
• наявність екземи, алергічних захворювань в анамнезі.
• погіршення або виникнення симптоматики при контакті з алергенами, прийомі препаратів, при контакті з димом, при різких змінах температури навколишнього середовища, ГРЗ, фізичних навантаженнях і емоційних напругах.
• часті простудні захворювання «спускаються» в нижні відділи дихальних шляхів.
• поліпшення стану після прийому антигістамінних і протиастматичних препаратів.

Ускладнення

Залежно від тяжкості та інтенсивності нападів задуха бронхіальна астма може ускладнюватися емфіземою легенів і подальшим приєднанням вторинної серцево-легеневої недостатності. Передозування бета-адреностимуляторів або швидке зниження дозування глюкокортикостероїдів, а так само контакт з масивною дозою алергену можуть призвести до виникнення астматичного статусу, коли напади задухи йдуть один за одним і їх практично неможливо купірувати. Астматичний статус може закінчитися летальним результатом.

Діагностика

Діагноз зазвичай ставиться клініцистом-пульмонологом на підставі скарг і наявності характерної симптоматики. Всі інші методи дослідження спрямовані на встановлення ступеня тяжкості та етіології захворювання. При перкусії звук ясний коробковий через гіпервіздушність легенів, рухливість легенів різко обмежена, а їх межі зміщені вниз. При аускультації над легенями прослуховується везикулярне дихання, ослаблене з подовженим видихом і з великою кількістю сухих свистячих хрипів. Через збільшення легенів в обсязі, точка абсолютної тупості серця зменшується, тони серця приглушені з акцентом другого тону над легеневою артерією. З інструментальних досліджень проводиться:

• Спірометрія. Спірографія допомагає оцінити ступінь обструкції бронхів, з'ясувати варіабельність і зворотність обструкції, а так само підтвердити діагноз. При БА форсований видих після інгаляції бронхолітиком за 1 секунду збільшується на 12% (200мл) і більше. Але для отримання більш точної інформації спірометрію слід проводити кілька разів.
• Пікфлоуметрія. Вимірювання пікової активності видиху (ПСВ) дозволяє проводити моніторинг стану пацієнта, порівнюючи показники з отриманими раніше. Збільшення ПСВ після інгаляції бронхолітика на 20% і більше від ПСВ до інгаляції чітко свідчить про наявність бронхіальної астми.

Додаткова діагностика включає в себе проведення тестів з алергенами, ЕКГ, бронхоскопію та рентгенографію легенів. Лабораторні дослідження крові мають велике значення в підтвердженні алергічної природи бронхіальної астми, а також для моніторингу ефективності лікування.

• Аналізу крові. Зміни в ОАК - еозинофілія і незначне підвищення СОЕ - визначаються тільки в період загострення. Оцінка газового складу крові необхідна під час нападу для оцінки тяжкості ДН. Біохімічний аналіз крові не є основним методом діагностики, так як зміни носять загальний характер і подібні дослідження призначаються для моніторингу стану пацієнта в період загострення.
• Загальний аналіз мокротиння. При мікроскопії в мокроті можна виявити велику кількість еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена (блискучі прозорі кристали, що утворюються після руйнування еозинофілів і мають форму ромбів або октаедрів), спіралі Куршмана (утворюються через дрібні спастичні скорочення бронхів і виглядають як сліпа Нейтральні лейкоцити можна виявити у пацієнтів з інфекційно-залежною бронхіальною астмою в стадії активного запального процесу. Так само відзначено виділення тілець Креолу під час нападу - це округлі утворення, що складаються з епітеліальних клітин.
• Дослідження імунного статусу. При бронхіальній астмі кількість і активність Т-супресорів різко знижується, а кількість імуноглобулінів у крові збільшується. Використання тестів для визначення кількості імуноглобулінів Е важливе в тому випадку, якщо немає можливості провести алергологічні тести.

Лікування бронхіальної астми

Оскільки бронхіальна астма є хронічним захворюванням незалежно від частоти нападів, то основоположним моментом у терапії є виключення контакту з можливими алергенами, дотримання елімінаційних дієт і раціональне працевлаштування. Якщо ж вдається виявити алерген, то специфічна гіпосенсибілізуюча терапія допомагає знизити реакцію організму на нього.

Для купування нападів задухи застосовують бета-адреноміметики у формі аерозолю, для того щоб швидко збільшити просвіт бронхів і поліпшити відтік мокротиння. Це фенотерола гідробромід, сальбутамол, орципреналін. Доза в кожному випадку підбирається індивідуально. Так само добре купують приступи препарати групи м-холінолітиків - аерозолі іпратропія броміду і його комбінації з фенотеролом.

Ксантинові похідні користуються серед хворих бронхіальною астмою великою популярністю. Вони призначаються для запобігання приступів задухи у вигляді таблетованих форм пролонгованої дії. В останні кілька років препарати, які перешкоджають дегрануляції тучних клітин, дають позитивний ефект при лікуванні бронхіальної астми. Це кетотифен, кромоглікат натрію і антагоністи іонів кальцію.

При лікуванні важких форм БА підключають гормональну терапію, глюкокортикостероїдів потребує майже чверть пацієнтів, 15-20 мг Преднізолону приймають у ранкові години разом з антацидними препаратами, які захищають слизову шлунка. В умовах стаціонару гормональні препарати можуть бути призначені у вигляді ін'єкцій. Особливість лікування бронхіальної астми в тому, що потрібно використовувати лікарські препарати в мінімальній ефективній дозі і домагатися ще більшого зниження дозувань. Для кращого відходження мокротиння показані відхаркувальні та муколітичні препарати.

Прогноз і профілактика

Перебіг бронхіальної астми складається з низки загострень і ремісій, при своєчасному виявленні можна домогтися стійкої і тривалої ремісії, прогноз залежить більшою мірою від того, наскільки уважно пацієнт ставиться до свого здоров'я і дотримується приписів лікаря. Велике значення має профілактика бронхіальної астми, яка полягає в санації вогнищ хронічної інфекції, боротьбі з курінням, а так само в мінімізації контактів з алергенами. Це особливо важливо для людей, які входять до групи ризику або мають обтяжену спадковість.