Атипічна гіперплазія ендометрія - патологічне розростання внутрішнього шару матки з появою атипічних клітин. Провокується надлишком естрогенів і недоліком прогестерону. Розглядається, як передракове захворювання. Може розвиватися в будь-якому віці, проте частіше виявляється після 45 років. Супроводжується порушеннями менструального циклу і маточними кровотечами (меноррагіями, метроррагіями). Діагноз встановлюється на підставі скарг, анамнезу та даних додаткових досліджень. Лікування - гормонотерапія, вискаблювання або абляція слизової оболонки.
Загальна інформація
Атипічна гіперплазія ендометрія - посилена проліферація ендометрія, що супроводжується зміною морфології клітин. Дані про поширеність відсутні. Патологія частіше виявляється у жінок у віці 45-55 років. Тривала гіперплазія в період клімаксу і менопаузи розглядається як передракове захворювання. Ймовірність злоякісного переродження залежно від форми хвороби коливається від 8 до 29%. Атипічна гіперплазія ендометрія нерідко поєднується з іншими захворюваннями репродуктивної системи. Тактика лікування визначається залежно від віку хворої, її бажання мати дітей, наявності або відсутності супутньої генітальної та екстрагенітальної патології. Лікування здійснюють фахівці в галузі гінекології та онкології.
Атипічна гіперплазія ендометрія
Причини
Розвиток даного захворювання обумовлений збільшенням рівня естрогенів, зменшенням рівня прогестерону і наявністю або відсутністю овуляції. Естрогени і прогестерон беруть участь у регуляції циклічних змін ендометрія. У першій фазі менструального циклу естрогени забезпечують проліферацію клітин. У другій фазі прогестерон пригнічує проліферацію і стимулює секрецію. За відсутності овуляції, відносної або абсолютної гіперестрогенемії фаза секреції або не настає, або проявляється недостатньо яскраво. Клітини функціонального шару ендометрія продовжують розростатися, виникає гіперплазія.
Попередніми факторами розвитку атипічної гіперплазії ендометрія є вікові зміни рівня статевих гормонів, ранній початок менструацій, пізніше початок клімаксу, захворювання і стану, що супроводжуються ановуляцією і порушенням функції яєчників (синдром полікістозних яєчників, гормонпродукуючі пухлини яєчників, ожиріння, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет та інші хвороби ендокринної системи), запальні захворювання та вроджені аномалії репродуктивної системи, множинні аборти та діагностичні вискаблювання, спадкова схильність, прийом естрогеновмісних препаратів і тамоксифену.
Атипічна гіперплазія ендометрія характеризується патологічним розростанням функціонального шару слизової оболонки матки, при цьому залізиста тканина епітелію піддається більш вираженим змінам порівняно з елементами строми. У процесі гістологічного дослідження виявляється збільшення кількості залоз і набряк строми. Залози розташовуються близько один до одного. Судини розташовані нерівномірно. Клітини епітелію з гіперхромними ядрами. Визначаються численні патологічні мітози.
Залежно від особливостей розташування залізистих клітин розрізняють дві форми атипічної гіперплазії ендометрія: просту і аденоматозну. При простій формі спостерігається збільшення кількості та надлишкове розростання клітин без зміни структури слизової оболонки. При аденоматозній формі із залізистих клітин формуються особливі структури, відсутні в ендометрії здорової матки. Ці структури можуть бути розташовані на всьому протязі ендометрія (дифузна форма) або утворювати окремі осередки (осередкова форма). Крім того, ділянки аденоматозної гіперплазії можуть виявлятися в області поліпів матки.
Симптоми
Основним симптомом даного захворювання є маточні кровотечі. У більшості пацієнток такі кровотечі виникають на тлі затримки менструації терміном на 1-3 місяці. Рідше (як правило, за відсутності ожиріння і явної ендокринної патології) спостерігаються регулярні цикли при тривалості меноррагії більше 7 днів. Приблизно у чверті хворих з атипічною гіперплазією ендометрія виявляються ановуляторні маточні кровотечі. У 5-10% випадків діагностуються метроррагії. Можливі мізерні кров'янисті виділення в середині менструального циклу або за відсутності менструацій.
Більш ніж у половини пацієнток діагностується ожиріння. У 70-75% випадків зайва вага поєднується з симптомами вірилізації: оволосінням за чоловічим типом, огрубленням голосу, збільшенням клітора тощо. При нормальній масі тіла ознаки вірилізації спостерігаються у 30% хворих. Всі категорії пацієнток з атипічною гіперплазією ендометрія часто страждають хронічними запальними захворюваннями репродуктивної системи, невиношуванням вагітності, вторинним безпліддям, ендометріозом, аденоміозом і мастопатією, однак у хворих без ожиріння перелічені патологічні стани виявляються вдвічі частіше.
Діагностика
Діагноз встановлюють на підставі скарг, даних анамнезу та результатів інструментальних досліджень. Під час опитування гінеколог з'ясовує вік менархе, встановлює тривалість циклу, тривалість і рясність менструацій, уточнює, чи були затримки циклу і кров'янисті виділення. Потім лікар здійснює гінекологічний огляд і призначає на трансвагінальне УЗД для оцінки стану ендометрія (його структури, товщини, однорідності) і виявлення патологічних змін яєчників (ознак пухлини, кісти або СПЯ).
Точність діагностики гіперпластичних процесів при проведенні УЗД становить 60-70%, однак підтвердити або спростувати атипію ендометрія за допомогою ультразвукового дослідження зазвичай не вдається. Хвору направляють на УЗД на 5-7 день циклу. При тривалих кровотечах УЗД призначають незалежно від фази циклу. У нормі в дітородному віці товщина слизової оболонки матки становить не більше 7 мм, при постменопаузі тривалістю менше 5 років - не більше 5 мм, при постменопаузі тривалістю більше 5 років - не більше 4 мм. Збільшення товщини, неоднорідність структури і наявність ехогенних включень дозволяють запідозрити гіперплазію ендометрія.
У ряді випадків після УЗД здійснюють аспіраційну біопсію з подальшим гістологічним або цитологічним дослідженням аспірату. Ця процедура належить до категорії скринінг-тестів і виконується в амбулаторних умовах. Однак золотим стандартом діагностики атипічної гіперплазії ендометрія є гістероскопія і роздільне діагностичне вискаблювання. Інформативність дослідження становить понад 90%.
При підозрі на СПЯ і метаболічний синдром призначають аналізи крові для визначення рівня прогестерону, тестостерону, естрадіолу, ЛГ, ФСГ, гормонів надниркових і щитовидної залози. Виконують мамографію. При частих рецидивах проводять лапароскопію з біопсією або клиновидною резекцією яєчників і подальшим гістологічним дослідженням матеріалу. Атипічну гіперплазію ендометрія диференціюють з іншими захворюваннями, що провокують маточні кровотечі: аденоміозом, поліпозом, підслизовою фібромою матки і злоякісними пухлинами слизової оболонки матки (аденокарциномою, раком тіла матки).
Лікування
Лікування даної патології може бути як консервативним, так і оперативним, проводитися амбулаторно або в умовах стаціонару. Показанням до планової госпіталізації в репродуктивному віці є кровотечі та кров'янисті виділення, в постменопаузі - кровотечі, тривалі водянисті або гнійні виділення. Екстрена госпіталізація показана при рясних кровотечах. Тактика лікування атипічної гіперплазії ендометрія визначається з урахуванням віку хворої, її бажання мати дітей, наявності соматичних захворювань і хвороб репродуктивної системи (особливо - аденоміозу або міоми), форми атипічної гіперплазії ендометрія і кількості рецидивів.
При наявності метроррагії або меноррагії на першому етапі проводять заходи щодо зупинки кровотечі і заповнення крововтрати. Виконують вискаблювання ендометрія, призначають окситоцин і холод на низ живота. Застосовують препарати заліза. При необхідності переливають кров і кровозамінники. Здійснюють інфузійну терапію з використанням ізотонічного розчину, розчину глюкози, желатиноля або декстрана для відновлення водно-електролітного балансу та поліпшення реологічних властивостей крові.
Після зупинки кровотечі хворим з атипічною гіперплазією ендометрія протягом 3-6 місяців проводять гормональну терапію, спрямовану на придушення проліферації слизової оболонки. У подальшому призначають гормональні препарати для відновлення двофазного менструального циклу або досягнення стійкої менопаузи. Гормонотерапію здійснюють на тлі прийому вітамінів, гіпосенсибілізуючих препаратів і гепатопротекторів.
В якості показань до оперативного лікування розглядають всі випадки атипічної гіперплазії ендометрія в постклімактеричному періоді, а також наявність протипоказань до гормональної терапії, відсутність ефекту від консервативної терапії та рецидиви захворювання у жінок репродуктивного віку. Виконують абаляцію ендометрія - малоінвазивне хірургічне втручання, метою якого є руйнування або видалення всієї товщі слизової оболонки. Операцію проводять гістероскопічно з використанням високочастотних струмів. Диспансерне спостереження після консервативного лікування здійснюють протягом 5 років, після хірургічного втручання - протягом 6 місяців.
Прогноз
Прогноз при атипічній гіперплазії ендометрія залежить від віку, схильності хвороби до рецидивування, наявності супутньої генітальної та екстрагенітальної патології. Можливо повне одужання зі збереженням репродуктивної функції, одужання з втратою репродуктивної функції або переродження в злоякісну пухлину ендометрія. В останньому випадку буде потрібно гістеректомія або пангістеректомія (видалення матки спільно з аднексектомією). Прогностично несприятливими вважаються поєднання атипічної гіперплазії ендометрія з будь-якими обмінними порушеннями і захворюваннями ендокринної системи, особливо - у віці старше 45 років. Ризик злоякісного переродження при простій формі захворювання становить 8%, при аденоматозній - 29%.
