Антифосфоліпідний синдром
Антифосфоліпідний синдром - аутоімунна патологія, в основі якої лежить утворення антитіл до фосфоліпідів, що є головними ліпідними компонентами клітинних мембран. Антифосфоліпідний синдром може проявлятися венозними та артеріальними тромбозами, артеріальною гіпертензією, клапаними вадами серця, акушерською патологією (звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробною загибеллю плоду, гестозом), ураженням шкіри, тромбоцитопенією, гем Основними діагностичними маркерами антифосфоліпідного синдрому є Ат до кардіоліпіну і вовчанковий ^ агулянт. Лікування антифосфоліпідного синдрому зводиться до профілактики тромбоутворення, призначення агулянтів та антиагрегантів.
Загальна інформація
Антифосфоліпідний синдром (АФС) - комплекс порушень, викликаних аутоімунною реакцією до фосфоліпідних структур, присутніх на клітинних мембранах. Захворювання було детально описано англійським ревматологом Hughes у 1986 році. Дані про справжню поширеність антифосфоліпідного синдрому відсутні; відомо, що незначні рівні АТ до фосфоліпідів у сироватці крові виявляються у 2-4% практично здорових осіб, а високі титри - у 0,2%. Антифосфоліпідний синдром в 5 разів частіше діагностується серед жінок молодого віку (20-40 років), хоча захворюванням можуть страждати чоловіки і діти (в т. ч. новонароджені). Як мультидисциплінарна проблема, антифосфоліпідний синдром (АФС) привертає увагу фахівців у галузі ревматології, акушерства та гінекології, кардіології.
Антифосфоліпідний синдром
Причини
Основоположні причини розвитку антифосфоліпідного синдрому невідомі. Між тим, вивчені і визначені фактори, що передбачають до підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів. Так, транзиторне наростання антифосфоліпідних антитіл спостерігається на тлі вірусних і бактеріальних інфекцій (гепатиту С, ВІЛ, інфекційного мононуклеозу, малярії, інфекційного ендокардиту та ін.). Високі титри антитіл до фосфоліпідів виявляються у пацієнтів з системною червоною вовчанкою, ревматоїдним артритом, хворобою Шегрена, вузликовим периартеріїтом, аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою.
Гіперпродукція антифосфоліпідних антитіл може відзначатися при злоякісних новоутвореннях, прийомі лікарських засобів (психотропних препаратів, гормональних контрацептивів та ін.), скасуванні ^ агулянтів. Є відомості про генетичну схильність до підвищеного синтезу антитіл до фосфоліпідів у осіб-носіїв антигенів HLA DR4, DR7, DRw53 і у родичів хворих на антифосфоліпідний синдром. Загалом імунобіологічні механізми розвитку антифосфоліпідного синдрому потребують подальшого вивчення та уточнення.
Залежно від структури та імуногенності розрізняють «нейтральні» (фосфатідилхолін, фосфатідилетаноламін) і «негативно заряджені» (кардіоліпін, фосфатідилсерін, фосфатидилінозітол) фосфоліпіди. До класу антифосфоліпідних антитіл, що вступають в реакцію з фосфоліпідами, відносяться вовчанковий ^ агулянт, Ат до кардіоліпіну, бета2-глікопротеїн-1-кофакторзалежні антифосфоліпіди та ін. Взаємодіючи з фосфоліпідами мембран клітин ендотелію судин, тромбоцитів, нейтрофілів, антитіла викликають порушення гемостазу, що виражаються в схильності до гіперкоагуляції.
Класифікація
З урахуванням етиопатогенезу і течії розрізняють наступні клініко-лабораторні варіанти антифосфоліпідного синдрому:
- первинний - зв'язок з будь-яким фоновим захворюванням, здатним індукувати утворення антифосфоліпідних антитіл, відсутній;
- вторинний - антифосфоліпідний синдром розвивається на тлі іншої аутоімунної патології;
- катастрофічний - гостра коагулопатія, що протікає з множинними тромбозами внутрішніх органів;
- АФЛ-негативний варіант антифосфоліпідного синдрому, при якому серологічні маркери захворювання (Ат до кардіоліпіну і вовчанковий ^ агулянт) не визначаються.
Симптоми антифосфоліпідного синдрому
Згідно з сучасними поглядами, антифосфоліпідний синдром являє собою аутоімунну тромботичну васкулопатію. При АФС ураження може зачіпати судини різного калібру і локалізації (капіляри, великі венозні та артеріальні стволи), що обумовлює надзвичайно різноманітний спектр клінічних проявів, що включає венозні та артеріальні тромбози, акушерську патологію, неврологічні, серцево-судинні, шкірні порушення
Найбільш частою і типовою ознакою антифосфоліпідного синдрому є рецидивуючі венозні тромбози: тромбоз поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок, печінкових вен, воротної вени печінки, вен сітківки. У хворих з антифосфоліпідним синдромом можуть виникати повторні епізоди ТЕЛА, легенева гіпертензія, синдром верхньої полої вени, синдром Бадда-Кіарі, надниркова недостатність. Венозні тромбози при антифосфоліпідному синдромі розвиваються в 2 рази частіше артеріальних. Серед останніх переважають тромбози церебральних артерій, що призводять до транзиторних ішемічних атак та ішемічного інсульту. Інші неврологічні порушення можуть включати мігрень, гіперкінези, судомний синдром, нейросенсорну тугоухість, ішемічну нейропатію зорового нерва, поперечний мієліт, деменцію, психічні порушення.
Ураження серцево-судинної системи при антифосфоліпідному синдромі супроводжується розвитком інфаркту міокарда, внутрішньосердечного тромбозу, ішемічної кардіоміопатії, артеріальної гіпертензії. Досить часто відзначається ураження клапанів серця - від незначної регургітації, що виявляється за допомогою ЕхоКГ, до мітрального, аортального, трикуспідального стенозу або недостатності. У рамках діагностики антифосфоліпідного синдрому з серцевими проявами потрібне проведення диференційної діагностики з інфекційним ендокардитом, міксомою серця.
Ниркові прояви можуть включати як незначну протеїдинію, так і гостру ниркову недостатність. З боку органів ЖКТ при антифосфоліпідному синдромі зустрічаються гепатомегалія, шлунково-кишкові кровотечі, окклюзія мезентеріальних судин, портальна гіпертензія, інфаркт селезінки. Типові ураження шкіри і м'яких тканин представлені сітчастим ліведо, долонною і підошвеною еритемою, трофічними виразками, гангреною пальців; опорно-рухового апарату - асептичними некрозами кісток (головки стегнової кістки). Гематологічними ознаками антифосфоліпідного синдрому служать тромбоцитопенія, гемолітична анемія, геморагічні ускладнення.
У жінок АФС часто виявляється у зв'язку з акушерською патологією: повторним мимовільним перериванням вагітності в різні терміни, затримкою внутрішньоутробного розвитку плоду, фетоплацентарною недостатністю, гестозом, хронічною гіпоксією плоду, передчасними пологами. При веденні вагітності у жінок з антифосфоліпідним синдромом акушер-гінеколог повинен враховувати всі можливі ризики.
Діагностика
Антифосфоліпідний синдром діагностується на підставі клінічних (судинний тромбоз, обтяжений акушерський анамнез) і лабораторних даних. Основні імунологічні критерії включають виявлення в плазмі крові середніх або високих титрів Ат до кардіоліпіну класу IgG/IgM і вовчанкового ^ агулянта двічі протягом шести тижнів. Діагноз вважається достовірним при поєднанні, щонайменше, одного основного клінічного та лабораторного критерію. Додатковими лабораторними ознаками антифосфоліпідного синдрому є ложноположна RW, позитивна реакція Кумбса, підвищення титру антинуклеарного фактора, ревматоїдного фактора, кріоглобулінів, антитіл до ДНК. Також показано дослідження ОАК, тромбоцитів, біохімічного аналізу крові, коагулограми.
Вагітні з антифосфоліпідним синдромом потребують моніторингу показників згортаючої системи крові, проведення динамічного УЗД плоду і допплерографії маточно-плацентарного кровотоку, кардіотографії. Для підтвердження тромбозів внутрішніх органів виконується УЗДГ судин голови та шиї, судин нирок, артерій і вен кінцівок, очних судин та ін. Зміни створок серцевих клапанів виявляються в процесі ЕхоКГ.
Диференційно-діагностичні заходи мають бути спрямовані на виключення ДВС-синдрому, гемолітико-уремічного синдрому, тромбоцитопенічної пурпури та ін. Враховуючи поліорганність ураження, діагностика та лікування антифосфоліпідного синдрому вимагають об'єднання зусиль лікарів різних спеціальностей: ревматологів, кардіологів, неврологів, акушерів-гінекологів та ін.
Лікування антифосфоліпідного синдрому
Основною метою терапії антифосфоліпідного синдрому служить запобігання тромбоемболічних ускладнень. Режимні моменти передбачають помірну фізичну активність, відмову від довгого перебування в нерухомому стані, занять травматичними видами спорту і тривалих авіаперельотів. Жінкам з антифосфоліпідним синдромом не слід призначати пероральні контрацептиви, а перед плануванням вагітності необхідно обов'язково звернутися до акушера-гінеколога. Вагітним пацієнткам протягом усього періоду гестації показаний прийом малих доз глюкокортикоїдів і антиагрегантів, введення імуноглобуліну, ін'єкції гепарину під контролем показників гемостазіограми.
Медикаментозна терапія при антифосфоліпідному синдромі може включати призначення непрямих агулянтів (варфарину), прямих агулянтів (гепарину, надропарину кальцію, еноксапарину натрію), антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти, дипірідамолу, пенто Профілактична ^ агулянтна або антиагрегантна терапія більшості хворих з антифосфоліпідним синдромом проводиться тривало, а іноді довічно. При катастрофічній формі антифосфоліпідного синдрому показано призначення високих доз глюкокортикоїдів і ^ агулянтів, проведення сеансів плазмаферезу, переливання свіжозамороженої плазми тощо.
Прогноз
Своєчасна діагностика та профілактична терапія дозволяють уникнути розвитку та рецидивування тромбозів, а також сподіватися на сприятливий результат вагітності та пологів. При вторинному антифосфоліпідному синдромі важливим є контроль за перебігом основної патології, профілактика інфекцій. Прогностично несприятливими факторами служать поєднання антифосфоліпідного синдрому з СКВ, тромбоцитопенія, швидке наростання титру Ат до кардіоліпіну, стійка артеріальна гіпертензія. Всі пацієнти з діагнозом «антифосфоліпідний синдром» повинні перебувати під наглядом ревматолога з періодичним контролем серологічних маркерів захворювання і показників гемостазіограми.