«Агаммаглобулінемія (Хвороба Брутона, Спадкова гіпогаммаглобулінемія)»
Агаммаглобулінемія - це спадково обумовлене захворювання, при якому розвивається важкий первинний імунодефіцит (дефект імунного захисту організму) з вираженим зниженням рівня гамма-глобулінів в крові. Проявляється хвороба зазвичай у перші місяці і роки життя дитини, коли починають розвиватися повторні бактеріальні інфекції: отит, синусит, пневмонії, піодермії, менінгіт, сепсис. При обстеженні в периферичній крові і кістковому мозку практично відсутні сироваткові імуноглобуліни і B-клітини. Лікування агаммаглобулінемії полягає в довічній замісній терапії.
Загальна інформація
Агаммаглобулінемія (спадкова гіпогаммаглобулінемія, хвороба Брутона) - вроджений дефект гуморального імунітету, обумовлений мутаціями в геномі клітин, що призводить до недостатності синтезу B-лімфоцитів. У результаті порушується утворення імуноглобулінів усіх класів, і їх вміст у крові різко знижується аж до повної відсутності, розвивається первинний імунодефіцит. Низька реактивність імунної системи призводить до розвитку важких повторних гнійно-запальних захворювань ЛОР-органів, бронхів і легенів, шлунково-кишкового тракту і мозкових оболонок. Хвороба Брутона зустрічається виключно у хлопчиків і спостерігається приблизно у 1-5 осіб з мільйона новонароджених, незалежно від раси та етнічної групи.
Агаммаглобулінемія
Причини
X-зчеплена форма спадкової агаммаглобулінемії виникає внаслідок пошкодження одного з генів X-хромосоми (розташований на Xq21.3-22.2). Цей ген відповідальний за синтез ферменту тирозінкінази, що бере участь у процесі утворення і диференціювання B-клітин. В результаті мутацій цього гена і блокування синтезу брутонівської тирозінкінази порушується формування гуморального імунітету. При агаммаглобулінемії молоді форми (пре-B-клітини) присутні в кістковому мозку, а їх подальше диференціювання і надходження в кровоносне русло порушена.
Відповідно, вироблення всіх класів імуноглобулінів практично не проводиться, і організм дитини стає беззахисним при проникненні хвороботворних бактерій (найчастіше це стрептококи, стафілококи і синегнойна паличка). Схожий механізм порушень відзначається і у випадку з іншою формою спадкової агаммоглобулінемії - зчепленої з X-хромосомою і недостатністю гормону зростання. Аутосомно-рецесивна форма розвивається в результаті мутації декількох генів (лід-важких ланцюгів, гена 5/14.1, гена адапторного білка і гена сигнальної молекули IgA).
Класифікація
Виділяють три форми спадкової агаммаглобулінемії:
- зчеплена з X-хромосомою (85% всіх випадків вроджених гіпогаммаглобулінемій, хворіють тільки хлопчики)
- аутосомно-рецесивна спорадична швейцарського типу (зустрічається у хлопчиків і дівчаток)
- зчеплена з X-хромосомою і недостатністю гормону росту агаммаглобулінемія (зустрічається вкрай рідко і тільки у хлопчиків)
Симптоми агаммаглобулінемії
Знижена реактивність гуморального імунітету при агаммаглобулінеміях призводить до розвитку повторних гнійно-запальних захворювань вже на першому році життя дитини (як правило, після припинення грудного вигодовування - в 6-8 місяців). При цьому захисні антитіла від матері в організм дитини вже не надходять, а свої імуноглобуліни - не виробляються. До 3-4 річного віку запальні процеси переходять у хронічну форму зі схильністю до генералізації. Гнійна інфекція при агаммаглобулінемії може вражати різні органи і системи.
З боку ЛОР-органів нерідкі гнійні гайморити, етмоїдити, отити, причому гнійний отит частіше розвивається на першому році життя дитини, а синусити - в 3-5 років. Із захворювань бронхолегочної системи спостерігаються повторні бронхіти, пневмонії, абсцеси легені. Часто зустрічається ураження шлунково-кишкового тракту з наполегливою діареєю (поносами), викликаною хронічним інфекційним ентероколітом (основні збудники - кампілобактерії, лямблії, ротавірус). На шкірних покривах виявляється імпетиго, мікробна екзема, що рецидивує фурункульоз, абсцеси і флегмони.
Нерідким буває ураження очей (гнійні кон'юнктивіти), порожнини рота (виразкові стоматити, гінгівіти), кістково-м'язової системи (остеомієліти, гнійні артрити). Загалом клінічна картина агаммаглобулінемії характеризується поєднанням загальних симптомів, що спостерігаються при гнійній інфекції (висока температура тіла, озноб, болі в м'язах і головний біль, загальна слабкість, порушення сну та апетиту тощо) і ознак ураження конкретного органу (кашель, задишка, утруднення носового дихання
Ускладнення
Будь-яке інфекційне і соматичне захворювання у хворого на імунодефіцит протікає важко, тривалий і супроводжується ускладненнями. Важка течія агаммоглобулінемії може ускладнюватися розвитком менінгіту, вірусного енцефаломієліту, поствакцинального паралітичного поліомієліту, сепсису. На тлі захворювання підвищено ймовірність розвитку аутоімунних та онкологічних захворювань. Загибель пацієнтів часто настає від інфекційно-токсичного шоку.
Діагностика
При клінічному огляді пацієнта лікарем алергологом-імунологом виявляються ознаки гнійно-запального ураження того чи іншого органу (тканини) і симптоми, що підтверджують знижену реактивність імунної системи: гіпоплазія мигдалин, зменшення периферичних лімфатичних вузлів. Виражені й ознаки відставання у фізичному розвитку дитини.
Лабораторне дослідження крові виявляє виражене зниження рівня імуноглобулінів в імунограмі (IgA і IgM
Диференційна діагностика спадкової агаммаглобулінемії проводиться з іншими первинними і вторинними імунодефіцитними станами (генетичними порушеннями, ВІЛ і цитомегаловірусною інфекцією, вродженою краснухою і токсоплазмозом, злоякісними новоутвореннями і системними порушеннями, імуном
Лікування агаммаглобулінемії
Необхідна довічна замісна терапія антитіловмісними препаратами. Зазвичай використовується введення внутрішньовенного імуноглобуліну, а за його відсутності - нативної плазми від здорових постійних донорів. При вперше встановленому діагнозі агаммаглобулінемії замісне лікування проводиться в режимі насичення до досягнення рівня імуноглобуліну IgG вище 400 мг/дл, після чого при відсутності активного гнійно-запального процесу в органах і тканинах можна переходити до підтримуючої терапії з введенням профілактичних доз препаратів, що містять імуноглон
Будь-який епізод бактеріальної гнійної інфекції, незалежно від локалізації запального процесу, вимагає проведення адекватної антибактеріальної терапії, яка виконується одночасно із замісним лікуванням. Частіше при агаммаглобулінемії використовуються антибактеріальні засоби з групи цефалоспоринів, аміноглікозидів, макролідів, а також антибіотики пеніцилінового ряду. Тривалість лікування при цьому в кілька разів перевищує стандартну при даному захворюванні.
Симптоматичне лікування проводиться з урахуванням конкретного ураження того чи іншого органу (промивання навколоносових пазух носа антисептиками, виконання вібраційного масажу грудної клітини і постурального дренажу при бронхітах і пневмоніях тощо).
Прогноз
Якщо агаммаглобулінемія виявлена в ранньому віці до настання важких ускладнень, і адекватна стану пацієнта замісна терапія розпочата своєчасно, можливе збереження нормального способу життя протягом багатьох років. Однак у більшості випадків діагностика спадкових порушень гуморального імунітету здійснюється занадто пізно, коли вже розвинулися незворотні хронічні гнійно-запальні захворювання органів і систем організму. У цьому випадку прогноз при агаммаглобулінемії несприятливий.